GROUPE DE PAIRS DU 16/06/2014

GROUPE DE PAIRS DU 16/06/2014 Mathieu PUECHGUIRAL Homme de 28 ans consultatnt pour fièvre à 38° et dysurie : prostatite jusqu'à preuve du contraire Quel PEC et traitement ? BU : si <0 : exclusion dg ECBU +- hemocs PSA inutile au dg et surtout en phase aiguë Echo voies urinaires en UG recherchant un obstacle sus pubien TTT formes sévères en hospitalisation ABio en UG : C3G injectables ou FQ PO +- aminosides pas de Bactrim en probabiliste, jamais d'amoxicilline ttt pour 14 à 21 jours ECBU si symptomes après 72 heures et 4 à 6 semaines plus tard PSA après 6 mois si suspiscion de cancer Ref : Afssaps recommandations DIAGNOSTIC ET ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES CHEZ L'ADULTE Juin 2008 Laurent BOROT Femme de 50 ans asthénique qui a une sérologie de Lyme + Théorie voulant que les maladies type fibromyalgies soient dues à des bactéries intra cellulaires inutilité de la sérologie de Lyme dont VPP et VPN sont très faibles faire Western Blot dans laboratoire spécialisé à Paris TTT par Doxycycline 20 jours par mois 200 mg par jour pendant 6 mois Ref : Claude AVIAS : jeune homme présentant un mal de gorge avec un léger gonflement du voile du palais sans fièvre : ttt par cortisone 2eme consultation : mis sous Augmentin car persistance des symptomes mais avec un examen identique 3eme consultation : revient car écoulement purulent de l'amygdale : ponctionné la ponction est moins douloureuse mais aussi efficace que l'amygdalectomie qui peut être faite à chaud ou a froid pour le ttt mettre sous Augmentin car ces bactéries sont productrices de Beta lactamases Matthieu BOUTEILLE Femme de 67 ans consultant pour ethylisme chronique, environ 8 verres de Whisky par jour PEC comportementale avec consultations régulières programmées aide médicamenteuse : BZD pour éviter sd de sevrage en cas de sd de sevrage BZD à forte dose, pas d'avantage à donner des neuroleptiques TTT par AOTAL 6 cp par jour Ce ttt reste la référence avec augmentation des patients abstinents: 18 à 45 % versus 5 à 25 % sous placebo, attention pourait augmenter le risque de decompensation chez les patients cirrhotiques peu d'essai concernant le REVIA possibilité de ttt par ESPERAL qui provoque des réactions désagréables en cas d'association avec l'alcool mais risque de hépatites graves pour le BACLOFENE balance bénéfice risque encore mal cernée en 2013, possibilité de l'utiliser en dernier recours, à utiliser si possible dans le cadre d'une recherche clinique Ref : Revue Perscrire : Baclofène et patients en alcoolodépendance n°355 Mai 2013 et Alcoolodépendance : les médicaments du maintien de l'abstinence n°307 Mai 2009

GROUPE DE PAIRS DU 18.03.2013

GROUPE DE PAIRS DU 18.03.2013 MATHIEU PUECHGUIRAL : homme 34 ans 3 enfants en cours de divorce vu car a besoin de parler. Recommandations sur les indications de mise en route d’un traitement antidépresseur : ce sont les critères du DSM IV ou de la CIM 10. On peut les trouver sur le site AMELI. HELENE MATOS : femme de 54 ans bilan annuel gynécologique. W comme aide soignante, ménopausée, fume (25PA) dernier frottis > 3 ans. 1 enfant, pas sédentaire. Dernière mammo récente. Ex gynécologique et général normal, pas de symptôme de ménopause. Frottis fait, conseils concernant la supplémentation orale en calcium dans l’alimentation. + arrêt du tabac Recommandations HAS concernant l’Ostéoporose (2006), en gros les indications de l’ODM correspondent aux critères de remboursement de la sécu. Recommandations HAS concernant la ménopause. Rien de nouveau depuis 2008 2009. Discussion sur le dosage de la vitamine D qui n’est pas à faire, ainsi que sur ce que sont les signes climatériques gênants. LAURENT BOROT : garçon de 7 ans GEA. Enfant par ailleurs suivi pour un sd néphrotique depuis 2008 Sd néphrotique idiopathique de l’enfant = ALD 19. Il faut : protéinurie > 50mg/kg/jour + albuminémie <30g/l. La clinique c’est les œdèmes. 70% des enfants qui font un sd néphrétique font au moins une rechute 10% ne répondent pas à la corticothérapie, dont la moitié feront une insuffisance rénale terminale Le ttt c’est la cortisone à 60mg/m2/jour, avec au max 60mg/jour. Classiquement au cours de la 2è semaine de ttt la protéinurie se négative. Il faut conserver le ttt à cette dose pendant 1 mois, puis tous les deux jours pendant 1 mois, puis diminuer de 15mg tous les 15 jours en restant à un ttt 1j/2. Une rechute c’est une protéinurie qui revient après 3 semaines de ttt : Soit >3 mois après la fin du ttt : on recommence le ttt à l’identique Soit <3 mois après la fin du ttt : on retraite pendant 12 à 18 mois avec 15mg/m2 Le suivi est simple et se fait à domicile avec une BU dès qu’il y a une infection et fréquemment. A priori même pris en ALD les BU ne sont pas remboursées. JEAN LUC PERRARD : homme de 62 ans vient pour un renouvellement de ttt. ATCD IDM hypercholestérolémie et goutte mais pas de notion de crise véritablement. Voudrait arrêter l’allopurinol 300mg. Suit le patient depuis peu, pas de notion d’insuffisance rénale. Uricémie normale Arrêt progressif de l’ allopurinol L’AMM de l’Allopurinol vaut pour la prévention des crises de goutte mais pas pour la prévention de l’hyperuricémie. + documentation ANSM sur allopurinol et risques de toxidermie. Adénuric (Fébuxostat) n’est testé que sur des critères intermédiaires (baisse de l’acide urique). Fiche de transparence En ce qui concerne le ttt de la crise, la colchicine ne fait pas mieux que le paracétamol ou les AINS, risques d’intoxication dont les premiers signes sont les diarrhées, qui sont masquées par l’antidiarrhéique présent dans le Colchimax (colchicine point d’information ASNM 26/11/2011) Références : Monographies (Colchimax/Febuxostat/allopurinol) Prise en charge de la goutte 2010 CBIP (centre belge d’information pharmacothérapeutique) Goutte : idées force prescrire n°348 Patient goutteux Guide d’interactions Prescrire 2013 Pour soigner mieux ; des médicaments à écarter. Prescrire 2013 Marie Céline MANIETTE : femme de 25 ans suivi de grossesse 22SA ; 53kg TA 10/6 HU 19-20cm pas de CU pas de pertes, sent bien bouger son bébé. Toxo nég BU nég. Fume. Recommandations sur le tabac, surveiller CU, prescription bio 6è mois avec NFS ferritinémie, pas de RAI car rh + Recommandations HAS sur le suivi et l’orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, de mai 2007. Mathieu BOUTEILLE : homme de 76 ans vient pour son renouvellement de ttt. DNID HTA dyslipidémie et HBP sous permixon Selon prescrire, permixon pas plus efficace qu’un placébo. Ttt HBP : 3 groupes : 1. Les plantes : pas d’efficacité démontrée 2. Les alpha bloquants 3. Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase qui sont tous les deux d’efficacité modeste. Les alphabloquats soulagent en qq semaines. Leurs effets secondaires sont essentiellement en lien avec la tension Il faut envisager un ttt de 6 mois . ES : troubles de l’érection Il ne faut pas associer alpha bloquants et inhibiteurs de la 5 alpha réductase (pas d’efficacité supplémentaire) Attention les inhibiteurs de la 5 alpha réductase font diminuer de moitié le taux de PSA. Globalement l’effet des traitements médicamenteux est très modeste sur la prévention de la rétention aigue d’ urine

REUNION DU 21 JANVIER 2013

REUNION DU 21 JANVIER 2013 DR BOROT : Enfant sexe masculin 9 mois, ses parents consultent en raison de troubles de l endormissement chez l enfant. Pas de traitement délivré, réassurance des parents, rituels pour endormissement etc Ref : ces troubles du sommeil pourraient être en lien avec une future obésité chez l’enfant, un retard intellectuel, une hyperactivité etc… d’après : « Facteurs associés aux problèmes de sommeil de la petite enfance » par E.Touchette, 2011, www.enfant-encyclopedie.com DR PUECHGUIRAL : Enfant sexe féminin 6 mois, hyperthermie 38° depuis 48 h, pas de point d’appel et pas de retentissement. Conseils habituels, prescription advil et doliprane. Ref : « Mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l’enfant » Afssaps, 2004 puis 2005. « Ne traiter la fièvre qu’à partir de 38,5°, déshabiller, application de froid etc /Le traitement antipyrétique médical : paracétamol, ibuprofène. Ne prescrire qu’un seul antipyrétique, l’alternance de 2 antipyrétiques ne serait pas conseillée /Attention car Aspirine est un facteur de risque du syndrome de Reye, l’ibuprofène est déconseillé dans le cadre de maladie éruptive infectieuse type Varicelle en raison de la potentialisation de survenue de complications cutanées bactériennes, les AINS peuvent accélérer l’apparition de complications infectieuses graves type infection des parties molles etc » DR BOUTEILLE : Femme de 41 ans en surpoids consulte pour gonalgie après un traumatisme du genou mal précisé. Pas d’épanchement, pas de signe de fracture, tests ligamentaires normaux. Le traitement délivré est : doliprane et gel AINS . Ref : « Traumatologie récente du genou chez l’adulte : un examen clinique méthodique pour éviter l’imagerie inutile » , Prescrire, n°259 , 2005. « Rappel des différents test ligamentaire du genou traumatisé avec une bonne spécificité. Exemple : la recherche du tiroir postérieur a peu d’intérêt à l’inverse du testing du LCA et des ménisques. Il existe des critères d’Ottawa pour le genou (comme pour la cheville dans le cadre d’entorse : si plusieurs critères réunis, nécessité d’un bilan radiologique à la recherche d’une fracture.) : âge sup 55 ans, impossibilité de faire 4 pas, degré de flexion du genou etc « Diclofénac topique dans l’arthrose : peu d’efficacité », Prescrire, n°266, 2006 ; « Diclofénac en patch : efficacité modeste sur la douleur », Prescrire, n°320, 2010 ; « Douleurs articulaires liées à l’arthrose », Prescrire, n°300, 2008. On en retient que les ains sous forme topique ont plutôt un intérêt dans la pathologie arthrosique. Le groupe rappelle que le Ketum est plus photosensibilisant que le Voltarène topique et qu il doit être prescrit avec plus de précaution. On rappelle aussi que les ains PO dans les entorse ont peu de place et peuvent entrainer des retards de cicatrisation. DR QUILICHINI : Femme de 49 ans, HTA, stable sous furosemide et ramipril, OMI sous inhibiteurs calciques et bradycardie sous bétabloquant. Biologie normale. REF : HAS, 2005, suspendue depuis Nov 2011. Pas de nouvelles recommandations depuis. « Chez Hypertendus, contrôle créat tous les ans, bilan lipidique tous les 3 ans ainsi que glycémie et ECG. » DR AVIAS : Homme de 64 ans, DID, artériopathie avec amputation des orteils, HTA, IDM, tabac. Présente une plaie du pied droit. Sort récemment d’une hospitalisation pour check up. Etait sous 60ui/j de lantus est sorti de l’hôpital avec 15 ui et du Byetta. A, entre temps perdu du poids. Renouvellement du traitement en l’état. Le Byetta est il indiqué dans le DID ? Ref : ansm.sante.fr « Le Byetta est indiqué dans le diabète de type 2 « (dans le cas de ce patient, il s’agissait en fait d’un diabète de type 2 qui est devenu insulinorequérant, c’est certainement pour cette raison qu’il a été prescrit ) A noter : l’insulinodépendance chez un diabétique de type 2 est appréciée grâce au dosage du C peptide. « la plus value de ce médicament : perte de poids et pas nécessité de surveillance glycémie capillaire MAIS peut avoir des effets secondaires (surtout digestifs) ET est un médicament onéreux. » DR MANIETTE : Homme de 71 ans, 112kg, hypophysectomie sur adénome, cardiomyopathie dilatée, fibrillation auriculaire post op, carcinome sigmoidien, dyslipidémie, HTA . Sous hydrocortisone, levothyrox, parlodel et traitement a visée cardiologique. Présente une pneumopathie traitée par Augmentin et doubles doses d’hydrocortisone. Revu 4 jours après le début du traitement pour odynophagie , asthenie et toux ; a en fait une glossite et une stomatite, il est alors rajouté à son traitement de la fungizone pendant 20 jours. Ref : « Mise au point AFSSAPS : Antibiothérapie dans les infections respiratoires basses de l’adulte », 2010. En cas de signes clinique de gravité et/ou de facteurs de risque de mortalité associés, indication d’hospitalisation. Et dans le cas de ce patient ? (corticothérapie, insuffisance cardiaque ?) . Antibiothérapie de premier choix dans le contexte (sujet avec co-morbidités ou sujet âgé en ambulatoire sans signes de gravité) : Amoxicilline/acide clavulanique. « Traitement substitutif de l’insuffisance antéhypophysaire » R. Gaillard, Lausanne, 2009. Tableau d’ajustement de la dose substitutive d’hydrocortisone en fonction de certains contextes (sepsis, chirurgie, grossesse etc). « Diagnostic et traitement de l’insuffisance hypophysaire chez le patient adulte » D.Maiter, 2006. En cas d’absence d’hypophyse (comme c’est le cas chez ce patient), pour vérifier les fonctions thyroidiennes, doser T4L et non la TSH. PAR AILLEURS pas de recommandation claire pour le traitement de la mycose digestive. DR MATOS : Femme de 67 ans , DNID, HTA, surpoids, dyslipidémie, tassements vertebraux, arthrodèse L4L5, goitre thyroidien. Sous metformine 2/J, exforge, ezetrol, amarel dose max, tahor 10 4/J, victoza et fludex. Nouvelle patiente. Sort récemment hôpital hors département pour check up. Sort avec victoza en plus de metformine et amarel. Vient car brulures mictionnelles depuis 1 semaine et douleurs lombaires droites. Pas de fievre, pa 200 /90. ECBU infection urinaire Ecoli, bio : hba1c 11,8, ldl calcul impossible, TG 4,42 g. Sort de la consultation avec Oflocet, contrôle ecbu, augmentation dose max metformine, poursuite amarel, augmentation victoza, augmentation tahor 80, augmentation lasilix, stop fludex, poursuite exforge. Règles hygienodiététique rappelées. Place de l’insuline chez cette patiente ? Certainement plus adaptée que l’augmentation de sa trithérapie. Ref : Guide HAS DNID 2007 « 4 Types d’antidiabétiques : metformine, inh des alphaglucosidases intestinales IAG (xeluvia, januvia), insulinosecreteurs (sulfamides : amarel, diamicron, daonil), glitazone (avandia, actos). En fonction de l’hba1c et des objectifs attendus, metformine seule ou insulinosecreteurs seuls ou IAG PUIS bithérapie si insuffisant PUIS trithérapie ou Insuline associée à metformine ou autre ADO PUIS insuline associée à metformine et autre ADO . Insulinothérapie chez DNID : en première intention adjonction à une bithérapie orale une insuline semi lente au coucher (en respectant CI glitazone et insuline) ; si échec, insuline fractionnée. Autosurveillance si insuline envisagée. « Ecarter les gliptines IAG de sa panoplie thérapeutique », Prescrire, 2012 « le traitement de choix chez un DNID en cas d’inefficacité de la diététique, est la metformine (chez le patient en surpoids) et le glibenclamide chez les autres. Si ce ttt est inefficace, mieux vaut recourir à l’insuline seule ou associée au ttt oral. La balance bénéfice/risque des gliptines est défavorable » « Synthèse d’avis Victoza HAS » 2009 « indication victoza : Diabète type 2 en bithérapie en association avec metformine ou a une sulfamide hypoglycemiant et en tritherapie associee a la metformine et un sulfamide et de la glitazone. La réduction du taux d’hba1c observée avec ce médicament est similaire à celle obtenue avec les ADO recommandés. Cependant sa tolérance à long terme est inconnue concernant le risque pancréatique et l’atteinte thyroidienne. » « Enrichir et mettre à jour sa pratique pour mieux soigner », Prescrire, 2010.

CR Reunion du 19/11/2012

Moderateur : Dr Puechguiral Secretaire : Dr Quilichini Debut Reunion 20h30 DR PERRARD : homme 41 ans RO apres stent actif en Aout 2012 reference : prise en charge du post infarctus http://www.em-consulte.com/article/103345/prise-en%C2%A0charge-du%C2%A0post-infarctus Question : Quel delai pour la premiere epreuve d'effort Dr AVIAS Homme 32 ans phobique tt par IRS et TCC ( possible chez Mr Mylle Le Teil) ref HAS 2005 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/toc_synth.pdf Dr MATOS Femme 62 ans Bronchite spastique tt Amoxicilline Toplexil et avis pneumo ref : CCLIN Sud Est 2011 http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/EHPAD/EHPAD_outils/antibiotiques/ATB_Bronchite.pdf Dr KAPSA Femme 19 ans desir de contraception mise en place IMPLANON discussion sur cytologie en phase liquide ref : AFSSAPS 2004: http://www.jle.com/fr/revues/medecine/med/e-docs/00/04/15/B0/article.md?type=text.html Minerva 2004: http://www.minerva-ebm.be/fr/article.asp?id=806 Dr BOROT Homme 44 ans lombalgie commune tt Profenid Zaldiar ref HAS 2000 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/lombal.pdf Dr BOUTEILLE Homme 30 ans Angine TDR + allergie Peni tt Spiramycine ref: -Prescrire N° 340 Idées Force Fevrier 2012 -http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2005-infVRB-messages-afssaps.pdf Dr PUECHGUIRAL Enfant 13 mois spasme du sanglot Indication ds forme pale de faire un ECG pour eliminer QT long Dr QUILICHINI Bébé 6 mois rhinite dans contexte poussée dentaire tt symptomatique Fin de Reunion 22h00

Réunion du lundi 22 octobre 2012

Groupe de pairs 07250POU001 Réunion du lundi 22 octobre 2012-10-23 JEAN LUC PERRARD : Homme 59 ans qui consulte pour une prescription d’un arrêt de travail. Tendinopathie de l’épaule gauche. Problématiques : le patient a été mis apte au travail par le médecin du travail avec des restrictions au poste lui interdisant de travailler. Quelle aide le médecin traitant peut apporter aux malades dans le dédale des administrations ? Décisions : maintien de l’arrêt de travail Ref : : http://www.atousante.com/risques-professionnels/risques-physiques/troubles-musculo-squelettiques-tms/tendinopathies-tms/ http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272463/modalites-de-prise-en-charge-d-une-epaule-douloureuse-chronique-non-instable-chez-l-adulte MATTHIEU BOUTEILLE : Femme 77 ans aux ATCDs de phlébites à répétition , (6 épisodes) qui consulte pour un renouvellement de traitement. PREVISCAN LAURENT BOROT : Enfant 8 ans, aptitude aux sports Découverte d’un souffle cardiaque non connu sans symptôme cardiaque pathologique. Ruffier à 18 Problématiques : intérêt du ruffier chez les enfants ? MATTHIEU PUECH GUIRAL : Homme 35 ans qui consulte pour un prurit depuis 15 jours du torse. Diagnostic : pytiriasis rosé de Gibert : dermatose éruptive aigue, bénigne, spontanément résolutive, d’origine probablement virale. Lésion typique : plaque initiale, unique, sur le tronc ou le cou, arrondie ou ovalaire, rose pale, bordure papuleuse, bordure finement squameuse. Puis l’éruption secondaire, par poussée successives avec des médaillons ovalaires et des macules érythémateuses multiples, symétrique. Évaluation du prurit. Pas de recommandation de traitement. MARIE CELINE MANIETTE : Femme enceinte aux ATCDs de maladie de bouveret . Problématique : prise en charge et traitement de la maladie de bouveret et des tachycardies jonctionnelles. Traitement : - manœuvres vagales : Valsalva, massage des carotides, globe oculaire. - Striadine, cordarone IVL, - Ablation par radio fréquence du circuit de ré entrée. JEAN CLAUDE QUILICHINI Femme de 55 ans, qui consulte pour une aptitude au sport. Problématique : intérêt de l’ECG dans les VNCI au sport. Biblio : Collège National des Généralistes Enseignants : « les données scientifiques actuelles ne permettent pas de recommander un ECG systématique dans les visites de non contre indication à la pratique du sport chez les patients âgés de 12 à 35 ans »

Séance du 19 mars 2012

Groupe de pairs du Pouzin

Séance du 19 mars 2012

20h30 : début de la séance

Présents :
Perrard - Puechguiral - Avias - Quilichini - Maniette - Borot - Kapsa - Guilhot

Cas cliniques :

J L Perrard :
Homme 70 ans - rhino chez un diabétique
Réf : "toux chez l'adulte" 2012 société canadienne de thoracotomie
www.lignesdirectricesrespiratoires.ca/sites/files/la_toux-trousse_a_outils.pdf
"toux chronique chez l'adulte" société française d'ORL
www.rforl.com/pdf/fr06001.pdf
M. Guilhot
enfant 11ans - vaccination tetravac
Réf : calendrier vaccinal 2011 du BEH
M C Maniette
homme 33ans - rhino et MAJ des vaccins
Réf : Agence du médicament : "antibiothérapie par voie générale, infections ORL et respiratoires basses"
AFSSAPS : "antiobiotherapie locale en ORL"
HAS : "intérêt du tamiflu dans la grippe"
euvac.net : calendriers vaccinaux européens
M Kapsa :
femme 58 ans - remise hemoccult
Réf : HAS 2008 : "depistage des cancers colorectaux"
L Borot :
homme - R G O en poussée
Réf : HAS 2009 : "réévaluation des IPP chez l'adulte"
J C Quilichini :
homme 65 ans sinusite aiguë maxillaire
Réf : questionnement dubitatif sur les déclarations d'intérêt au sein des groupes de travail sur les "recommandations sur l'antibiothérapie générale dans les infections respiratoires hautes "
M puechguiral :
epicondylite chez un homme de 47 ans
Réf : C A T devant une epicondylite - fiches conseils pour les patients sur le site de la ???
C Avias :
Sd dépressif sévère pris en charge depuis mois
Réf : discussion sur la psychothérapie de soutien au cabinet du généraliste

Questions :

à propos de la dernière séance :
M Kapsa : Otite sereuse de l'enfant
Réf : revue médicale suisse de 2006
à élucider pour la prochaine séance :
M Guilhot : le repos dans les menaces d'accouchement prématuré
MC Maniette : prevalence de la coqueluche adulte et nourrisson

22h30 : fin de la seance

PROCHAINE SEANCE LE 16 AVRIL

réunion du 16 janvier 2012

Compte rendu de la réunion du 16 janvier 2012

Premiere partie

Hélène Matos.
Patient de 78 ans qui vient pour des douleurs de l’épaule gauche évoluant depuis un mois.
Douleurs avec irradiation bicipitale principalement nocturnes associées à des cervicalgies.
ATCD de cancer de la prostate et d’arthrose.
Traitement par Ketoprofene , et association paracetamol/tramadol
Prescription de radiographies compte tenu des antécédents de cancer de prostate.

Recommandation identifiée: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272463/modalites-de-prise-en-charge-d-une-epaule-douloureuse-chronique-non-instable-chez-l-adulte Avril 2005 HAS.
1)Le problème soulevé est la sensibilité et la spécificité de test de diagnostique clinique.
Ces tests sont peu spécifiques.
L’intérêt de ces tests est aussi limité compte tenu que la sanction thérapeutique sera la même quelque soit la lésion ligamentaire une fois que l’on aura pris la peine d’éliminer une capsulite rétractile (limitation passive de l’épaule).
2)Le deuxième problème évoqué a été la place de l’IRM, de l’arthro-scanner ou de l’arthro-IRM. Ces examens ne se justifient que dans l’évaluation pré chirurgicale.

Jean Claude Quilichini
Patient de 72 ans qui consulte pour un renouvellement d’ordonnance et le réveil de sa gonarthrose.
Il est sous AVK (fluindione) et Flécainide.

Recommandation identifiée: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_682188/prise-en-charge-des-surdosages-des-situations-a-risque-hemorragique-et-des-accidents-hemorragiques-chez-les-patients-traites-par-antivitamines-k-en-ville-et-en-milieu-hospitalier: Service de bonnes pratiques professionnelles Avril 2008

Le problème soulevé est l’indication d’arrêt des AVK avec substitution par HBPM lors des traitements par infiltration articulaire périphérique. Dans ce cas pour une visco-induction.

Pas d’arrêt des AVK en cas d’infiltrations péri articulaires. Après avoir vérifié l’absence de surdosage thérapeutique : INR entre 2 et 3.
Voir annexe 1 de la recommandation
http://www.has-sante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c_687296

Michel Kapsa
Patient de 30 ans qui présente une hypoacousie dans un contexte d’otite sero muqueuse.
Aucune recommandation n’a été trouvée concernant l’otite séreuse de l’adulte.
Recommandations identifiées :
http://www.inesss.qc.ca/ Otite moyenne aigue (OMA) chez l’enfant octobre 2009
http://www.inesss.qc.ca/index.php?id=65&user_inesssdoc_pi1%5Bcode%5D=FICHE&user_inesssdoc_pi1%5Buid%5D=34&user_inesssdoc_pi1%5BbackUrl%5D=index.php%3Fid=49%26no_cache=1%26user_inesssdoc_pi1%5Bpointer%5D=1&cHash=223341015406a04914

Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant. Recommandation de bonne pratique Novembre 2011.
http://www.google.com/search?sourceid=navclient&hl=fr&q=antibiotherapie+par+voie+générale+en+pratique+courante+dans+les+infections+respiratoires+hautes

Point fort : Amoxicilline seule reste l’ATB de première intention que ce soit pour l’OMA ou la sinusite.

Michel s’est porté volontaire pour faire des recherches sur l’otite séreuse chez l’adulte.

Marie Alix et Jean-luc.
Patiente de 84 ans présentant une douleur lombaire traitée il y a plus de 20 par hormonothérapie pour un cancer du sein.
Risque de fracture tassement ostéoporotique.
Le problème posé est l’indication et le bénéfice/risque des Biphosphonates.
Recommandations identifiées :
-1/Anaes / Service évaluation des pratiques / Juillet 2004 Diagnostic de l’ostéoporose en rhumatologie chez les femmes ménopausées : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272383/diagnostic-de-losteoporose-chez-les-femmes-menopausees
-2/HAS: Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose, Note de synthèse Juillet 2006.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_437000/prevention-diagnostic-et-traitement-de-l-osteoporose-synthese - 3/Afssaps ; Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique. Recommandations actualisation Janvier 2006
- 4/HAS Ostéodensitométrie sur 2 sites par méthode biphotonique JUIN 2006 (Service évaluation des actes professionnels) http://www.grio.org/documents/rcd-3-1263309626.pdf
Autres données:
-5/ CPAM Amélie L'ostéodensitométrie. CPAM Criteres de remboursement:Article mis à jour le 4 octobre 2010
-6/Questions et réponses relatives à l’examen des Bisphosphonates et des fractures de contrainte atypiques.European Medicines Agency, 13/07/2011.
-7/Pharmacovigilance:Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates. 18/12/2007.
-8/Patients sous Biphosphonate. La revue Prescrire Decembre 2011 Tome 31 N°338.
-9/Prevention des fractures osteoporotiques: Pas de vit D pour tous.Prescrire septembre 2011 Tome 31 N°335

Claude Avias
Patiente de 62 ans venant pour un renouvellement Ezétimibe (EzetrolR)
Elle prend 3 cp par semaine.
ATCD familiaux d’IDM chez le père.
LDL > 2,2 avant traitement.
Elle a présenté des myalgies sous Statine.
Le problème posé est l’intérêt de Ezétimibe d’autant que la posologie est hors AMM.
Recommandations identifiées :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_849310/ezetrol-ezetimibe-hypocholesterolemiant-synthese-d-avis?xtmc=&xtcr=7
« – Chez les patients avec une hypercholestérolémie primaire pour lesquels une statine est contre-indiquée ou mal tolérée, en l’absence de données de morbi-mortalité, EZETROL apporte une amélioration du service médical rendu** mineure (ASMR IV) dans la stratégie thérapeutique. »
Mais cette dame souhaitait garder ce traitement à minima car cela la rassurait.
Dans la cadre de l’EBM cette attitude a été plébiscitée par le groupe d’autant qu’elle ne prenait pas d’autre traitement.

Laurent Borot
Patiente de 79 ans qui vient pour renouvellement d’ordonnance.
Dans ses antécédents on retrouve une HTA traitée par Cotareg et Isoptine. Elle reçoit une statine (Crestor 5) , du calcium associé à la Vit D, et de l’acide Ibandronique (arrété) pour une fracture du fémur, du Zaldiar pour l’arthrose et du Nootropyl.
Questions posées :
Pourquoi conserver le Crestor 5 mg
Intérêt du Nootropyl ?


Deuxième partie :
Petit tour des consultants

-Coordonnées du Dr Florence BERNARD
Cardio-pédiatrique au C H de Valence : 04 75 75 75 47

Pole Gynécologie Guide du Praticien

COMPTE RENDU TARDIF DU GROUPE DE PAIRS 19/12/2011

1er cas: Dr MANIETTE

femme 20 ans examen au cours du suivi de grossesse au 5è mois.
Un peu déprimée, 68kg TA 12/6 ventre souple MFA +, Doppler foetal+
Ma collègue l’avait mise sous fer le mois passé pour une anémie

Publication HAS mai 2007 “suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées”. Qui reprend toutes les consultations de la grossesse et les examens qui doivent être réalisés chaque mois.

Publication du CNGOF : “Diabète et grossesse: recommandations pour la pratique Clinique. Extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique » publié le 10 décembre 2010”

- recommande le dépistage du DG en présence d’au moins un des critères suivants:
• âge maternel > 35 ans
• IMC>= 25 kg/m2
• ATCD de diabète chez les parents du premier degré
• ATCD personnel de diabète
• ATCD personnel d’enfant macrosome (déf macrosomie: poids de naissance > 4kg)
- Si pas de facteur de risque le bénéfice du dépistage et le rapport coût/efficacité restent à évaluer
- Ce dépistage sera réalisé lors de la première consultation prénatale par une glycémie à jeun
- Chez les patientes non dépistées préalablement le dépistage du DG par une HGPO est recommandé entre 24 et 28SA
- L’HGPO avec 75g de glucose avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2h est recommandée pour le DGN de DG
- Critères diagnostics du DG: seuils d’hyperglycémie pathologique
• En début de grossesse
• DNID si glycémie à jeun >= 1,26g/l
• DG si glycémie à jeun >= 0,92g/l
• entre 24 et 28 SA
• glycémie à jeun >=0,92g/l
• 1h après HGPO glycémie >= 1,80
• 2h après HGPO glycémie >= 1,53



pour info:
normes de la hauteur utérine: de ( nombre de SA-4) à (nombre de SA révolues +1)


Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF “supplémentations au cours de la grossesse” déc 1997
À propos de l’anémie
Parmi les choses intéressantes à noter:
- aucune justification à une supplémentation systématique en fer
- il est inutile de recommander aux femmes enceintes d’augmenter leurs apports alimentaires en calcium, surtout si leur consommation de lait et produits laitiers est quotidienne
- il est recommandé de prescrire une dose unique de 100 000UI de vitamine D au début du 7è mois (pas de notion de grade de recommandation, et la publi est un peu vieille)
- il est recommandé d’augmenter les apports en folates en période périconceptionnelle par une alimentation plus riche en légumes verts et, à défaut, par une supplémentation de 100 à 200 mcg/j de folates pendant cette période (3 premiers mois de grossesse)
- définition de l’anémie gravidique: Taux d’Hémoglobine< 11g/dl au 1er et 3è trimestres de la grossesse, et < 10,5g/dl au 2è trimestre
- et le dgn de carence martiale se fait sur une anémie avec une ferritinémie < 12mcg/dl



2è cas: Dr MATOS

Schéma pour les modifications des doses de Préviscan° (fluindione) selon les résultats de l’INR
cf doc scanné
(recommandations HAS avril 2008: “prise en charge des surdosages, des accidents et du risqué hémorragique lies à l’utilisation des antivitamine K”)



Suivait un petit intermède ludique sur l’indication du Plavix versus Kardégic, et évidemment comme ça fait 40 fois qu’on en parle je me mélange les pinceaux et je ne sais plus ce qu’il faut faire, le Plavix quasi jamais, meme dans l’AOMI?? Du coup sa seule indication serait pendant 1 an dans les suites de la pose de stents actifs.
Faut que je regarde








3è cas: Dr QUILICHINI

Femme de 69 ans motif de cs: Vaxigrip et résultats VS CRP trimestriel 5 mois après Novatrex débuté en juin 2008 pour Horton corticodépendant en 2007
Actuellement en rémission
Se posait la question de la surveillance et celle des facteurs prédictifs de récidive de son Horton.

Pas de recommandations HAS ou AFSSAPS identifiées

La maladie de Horton. Pr Christian MASSOT juillet 2002 ( http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/medint/sdsystem/119a/lecon119a.htm# )

- L’évolution naturelle de la maladie est marquée par des phases d’activité et de rémission spontanée pouvant aller jusqu’à la rémission complète, mais les complications visuelles sont très fréquentes avec un risqué de cécité irréversible de 25%
- La cortico dépendance est fréquente, jusqu’à 80% des cas (récidive des symptômes à l’arrêt du ttt), elle peut être purement biologique, et l’utilisation de la CRP permet une meilleure évaluation que la VS de l’activité de la maladie sous corticothérapie
- Ni le tableau clinique initial ni l’importance du sd inflammatoire initial n’ont d’influence sur la fréquence des reprises évolutives.
- La cécité concerne encore environ 10% des patients et lorsque les lésions oculaires sont apparues, la corticothérapie n’entraîne qu’assez rarement une amélioration
- Les AVC et accidents médullaires de type ischémique surviennent généralement au moment du dgn ou dans le mois qui suit la mise sous traitement
- Des crises d’angor ou un IDM peuvent s’observer

“Maladie de Horton” publication du SNOF (syndicat national des O et forêts)
( http://www.snof.org/maladies/horton.html )


Pour répondre aux questions posées: jusqu’à quand surveiller, et existe-t’il des facteurs prédictifs de récidive? La réponse est NON
80% de récidive de toute façon

5 critères dgn:
- > 50 ans
- VS>50
- Palpation d’une artère temporale inflammatoire ou disparition du pouls temporal
- Biopsie temporale positive
- Céphalées inhabituelles
Si on a 3 ou plus de ces critères, la spécificité est de 90%

La prévalence est de 1/1000

Le bilan initial est hospitalier.
4è cas: Dr BOROT

homme de 44 ans rhinopharyngite. ATCD d’allergie, surtout à l’ambroisie. Nez bouché toute l’année depuis plusieurs années
A-t’il une polypose nasale? => scanner

Prescrire 2002:
La polypose nasale touche 1 à 1,5% de la population générale, et jusqu’à 20% des asthmatiques et les mucoviscidosiques.

Le Dgn est Clinique:
- obstruction nasale,
- anosmie
- et rhinorrhée claire ou purulente
La confirmation dgn se fait par une Rhinoscopie chez l’ORL, et éventuellement par un scanner des sinus.

Le traitement
- corticoides PO: mais à court terme du fait des ES
- chirurgie mais récidives fréquentes
- corticoides par voie nasale:
• effet modeste
• ne diminue pas la fréquence de la chirurgie
• pas de ttt de référence
• pas d’amélioration sur l’olfaction
o la molécule de référence est alors la Béclométhasone, mais on ne sait pas à quelle dose (même efficacité de doses allant de 1 à 4). Cette molécule est efficace sur l’obstruction seulement

HAS 2007: commission de transparence de Nasonex°: SMR modéré



5è cas: Dr KAPSA et Louise

enfant 3 ans vomissements fièvre. Sd méningé à l’examen Clinique => retour à domicile ?????

Recommandations sur la CAT devant une méningite:

- 3 cas d’antibiothérapie avant la PL:
• purpura fulminans
• si la PEC est impossible avant 90 minutes
• CI à la PL
- Le ttt antibio de référence est alors
• Céfotaxime 50mg/kg
• Ceftriaxone 50 à 100mg/kg, si possible IV

- + une CORTICOTHÉRAPIE PRÉCOCE (pour pneumocoque ou haemophilus) par hydrocortisone
0,15mg/kg avant ou pendant la première injection d’antibiotiques,
à répéter toutes les 6 heures pendant 4 jours

La méningite à méningocoque est à déclaration obligatoire, la prophylaxie des sujets contacts concerne les personnes ayant eu des contacts avec le malade dans les 10 jours précédents, et elle se fait avec de la Rifamycine 600mg x 2 pendant 2 jours

CR de la reunion du Groupe de Pairs 07250POU001 du 21/11/2011

Presents : Drs Borot, Guilhot, Kapsa, Maniette, Matos, Perrard,
Puechguiral, Quilichini.

Excusés : Drs Avias, Doux.

Debut de la reunion 20h30 :
Moderateur DR KAPSA Secretaire : Dr Quilichini

1° Temps : Cas Cliniques

Cas N°1 Dr Perrard : Homme 71 ans CCR en fin de vie vu apres arret chimiotherapie par VECTIBRIX
Question : respecter la deshydratation en fin de vie ?
References : - Savoir ne pas traiter par chimiotherapie anticancereuse en fin de vie
Prescrire Janvier 2011 n° 327 page 24
-Sedation en fin de vie
Prescrire Octobre 2011 N°336 page 761
- savoir utiliser las antalgiques en fin de vie chez les adultes
Precrire Juillet 2011 N°333 page 517
- Hydrater ou ne pas Hydrater :
Le Medecin du Quebec volume 41 N° 11 Novembre 2006
- Soins palliatifs et accompagnement
Programme de developppement de soins palliatifs 2008-2012( www.sante.gouv.fr)

CasN°2 DR Borot : Homme 28 ans lombalgie aigue tt AINS antalgiques N2 Myorelaxant et arret 10 jours
Rappel ref HAS sur la lombalgie commune
Question : pharmacodynamie de l’ ACUPAN ( Dr Guilhot)

CasN°3 : DR Puechguiral Homme 83 ans RO
Rappels sur les invalidités 1,2,3° categories

CasN°4 Dr Guilhot Femme 64 ans infection urinaire recidivante tt Ciflox 7 j apres ECBU
Question : quelle durée d’ ATB optimale ? 3 jours est preferable

Ref Revue du Praticien tome 19 N° 684/685 page 311 Mars 2005

Cas N°5 Dr Maniette Homme 87 ans Toux chez obese HTA ACFA DID

Ref HAS : traitement de la toux et de l’expectoration dans les bronchites
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/traitement_de_la_toux_et_lexpectoration_dans_les_bronchites.pdf



Cas N°6 Dr Matos Homme 61 ans anxieuse avec ATCD depressif

Rappel echelle HAD et HAMILTON

Ref :HAS 2007 affections psychiatriques de longue durée , troubles anxieux graves :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_medecin_troubles_anxieux.pdf

CasN°7 Dr Quilichini Femme 33 ans aptidude la plongée avec DID

Rappel : lettre conseil à faire remplir par endocrinologue :
http://medical.ffessm.fr/wp-content/uploads/RI_medical_annexe3_2_1c2.pdf

Question : recommandations sport et diabete insulinodepandant

Ref http://www.alfediam.org/membres/recommandations/alfediam-sportdiabete.asp


2° temps : Questions en attente :

Traitement des crampes :
Hydratation et Etirements Pas de quinine ni de magnesium
Ref Forum Med Suisse 200 ;10(18) :321-324
J Clin Pharmacol 1998 Dec ;38(12) :1151-4


Fin de Reunion 22h30

reunion du 24/10/2011

24 oct 2011

Groupe de pairs ref 07250POU001
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Présents :
Puechguiral, Borot, Maniette, Matos, Guilhot, Perrard, Kapsa
Trodi et Bruno ( internes )


I - Dr PERRARD :
femme 60 ans, diabétique HTA, infection urianire non fébrile
Pas de recto HAS identifiée ( annulée en 2011),
consensus : bandelette puis fosfomycine

II - Dr Guilhot :
homme 32 ans, crampes MI chez un sportif
Dg et CAT : crampes simples, rehydratation
discussion : CAT dot une crampe => question pour la prochaine séance

III - Fouad TRODI
homme 37 ans, rhino simple et lombalgie aiguë
= rappel CAT dvt rhino simple, dvt lombalgie aigue
discussion : utilité des myorelaxants

IV - Delphine BRUNO
femme 56 ans, diabète HTA, renouvellement
HAS Guide ALD
discussion : indication de l'aspirine dans le ttt du diabète hta (guide has 2007, fiche de transparence, CAPI )

V - Dr MATOS
garçon 14 ans douleurs dorsales, activité sportive "débordante"
Dg : contractures musculaires simples, surentrainement
discussion sur le phénomène de l'addiction comportementale

VI - Dr MANIETTE
femme 50 ans, cancer colon multimetastasé, sd anxieux
ref : cancer colon : thesaurus de cancérologie digestive, mise au point sur les marqueurs seriques
discussion sur les traitements anxiolytiques et hypnotiques

VII - Dr BOROT
fillette 4ans, eruption sur les MI, Dg mycose
discussion sur les ttt des mycoses cutanées

Viii - Dr PUECHGUIRAL
femme 28 ans , éruption - Dg = psoriasis
discussion : mise au point sur le psoriasis, revue et ttt

questions diverses :
formulaires pour les crèches et nourrices agréées sur les CAT devant la fièvre : quelle réponse ?