Article paru le : Lundi 22 Octobre 2007
Le traitement par metformine seul ne peut pas être à l´origine d´une acidose lactique
Tahrani AA et al. Metformin, heart failure, and lactic acidosis : is metformin absolutely contraindicated ? BMJ 2007 ; 335 : 508-12.
Pr Philippe Chanson
Chez de nombreux patients diabétiques de type 2, le traitement par metformine n´est pas prescrit du fait de contre-indications comme l´existence d´une insuffisance cardiaque. Pourtant le risque réel de la metformine en cas d´insuffisance cardiaque n´a jamais été établi. Une excellente revue de la littérature parue dans le British Medical Journal fait le point sur le risque réel d´acidose lactique, en particulier en cas d´insuffisance cardiaque, dans la littérature publiée sur ce sujet. Après avoir revu les cas cliniques publiés, les données épidémiologiques, l´analyse du suivi réel des contre-indications ainsi que les données publiées sur l´insuffisance cardiaque et la metformine, en particulier les données canadiennes et les données américaines, les auteurs, britanniques, concluent que le traitement par la metformine n´est pas associé à une augmentation du risque d´acidose lactique chez les patients diabétiques de type 2 qui n´ont pas d´insuffisance cardiaque, d´insuffisance rénale ou d´insuffisance hépatocellulaire. Ils soulignent que, malgré le fait que les contre-indications habituelles « classiques » de la metformine sont de moins en moins respectées, on n´a pas constaté d´augmentation de l´incidence de l´acidose lactique, ce qui laisse penser que la metformine pourrait ne pas exposer à un risque particulier même chez les patients présentant une contre-indication. La vaste majorité des cas cliniques qui rapportent des acidoses lactiques survenues au cours de traitements par metformine signalent toujours au moins une autre pathologie associée pouvant être à l´origine d´une acidose lactique par elle même. L´utilisation de la metformine chez les patients ayant une insuffisance cardiaque pourrait même être associée à une diminution de la mortalité et de la morbidité sans augmentation des admissions hospitalières et sans augmentation du risque d´acidose lactique. Il paraît donc indispensable d´étudier le risque authentique d´acidose lactique chez les patients diabétiques de type 2 ayant des contre-indications traditionnelles à la metformine. Les auteurs concluent donc que le traitement par metformine seul ne peut pas être à l´origine d´une acidose lactique sans que d´autres facteurs contributifs coexistent. En cas d´insuffisance cardiaque isolée, le traitement par metformine n´est donc en rien contre-indiqué et pourrait même être bénéfique. C´est la présence d´autres défaillances d´organes comme une insuffisance rénale en plus de l´insuffisance cardiaque qui peut exposer au risque d´acidose lactique. La metformine produit un degré supérieur de protection cardiovasculaire que simplement attendu de ses effets anti-hyperglycémiques. Cela reste donc le traitement de choix dans le diabète de type 2 et la décision d´arrêter ou de continuer la metformine en cas d´insuffisance cardiaque doit être prise de manière individuelle.