COMPTE RENDU GROUPE DE PAIRS 28/04/2008
Ø Présents : Dr AVIAS ; Dr CLEMENT ; Dr CHALVET ; Dr KAPSA ; Dr PERRARD Dr PUECHGUIRAL ; Dr QUILICHINI.
Ø Décision de prochaine réunion 3éme lundi de Mai, ensuite 2éme lundi du mois à partir du mois de Juin.
PRESENTATION DES CAS
Ø Dr PERRARD :
Homme 77 ans présentant une éruption maculopapuleuse avec ATCD d’éruption au CLOPIDROGEL..
Prise 10 jours plus tôt d’AMOXICILLINE
Problème du diagnostic à l’excès des allergies aux bétalactamines ( virose )
Question de la gravite potentielle des allergies aux bétalactamines.
Ø Dr CLEMENT
Homme 79 ans ; 71 Kg , douleur sous costale en ceinture augmentant avec les mouvements.
La bio montre une ferritine élevée : Rx pour éliminer un tassement vertébral. Discussion d’une hémochromatose et des éventuels signes de celle-ci.
Ø Dr AVIAS
Femme 58 ans : ATCD : DNID, Allergie aux pollens, Tabac
Toux depuis 5 jours, ausc RAS Apyrétique, Rhinopharyngite.
CAT : Pas d’antibio, Physiomer et Fluisedal
Question : place des fluidifiants.
Ø Dr PUECHGUIRAL
Homme 34 ans : Découverte de nodules thyroidien par méd du travail
Pas d’argument évocant une dysthyroidie .
Demande de TSH + Echo thyroidienne.
Question : CAT devant nodule et CAT après un diagnostic éffectué par Med du W
Ø Dr KAPSA
Homme 74 ans 77 kgs ATCD d’ADKC du sein bilatéral
Douleurs des genoux sur gonathrose persistant après infiltrations
Question : Intérêt comparé des infiltrations de corticoides et de l’acide hyaluronique dans les gonarthroses
Ø Dr CHALVET
Homme de 45 ans aux ATCDS de vertiges et tabagique venant pour renouvellemnt de son trtt et découverte de FUROSEMIDE sur prescription antérieure de ORL
Question : Role des diurétiques et plus particulièrement du FUROSEMIDE dans les vertiges.
Ø DR QUILICHINI
Femme 19 ans ; douleur temporomandibulaire gauche.
Trouble de l’articulé dentaire.
Adressée à un stomato pour avis sur la pose d’une gouttière nocturne.
REPONSE AUX QUESTIONS DE LA SEANCE PRECEDENTE
Devant des ATCD familiaux d’anévrysme y’a t il indication d’effectuer des examens complémentaires.
Incidence de 6 à 10 pour 100000 , elle augmente au long de la vie
Les FR = tabac et alcool
L’origine congénitale est discutée hormis lors des pathologies du tissu conjonctif ( synd de MARFAN, ELLER DANLOSS
Association avec polykystose rénale.
Il n’existe pas de référentiel sur CAT
Se poser des questions lorsque les 2 parents ont présenté une rupture d’anévrysme ou bien lorsque les parents on une maladie du tissu conjonctif
21.5.08
viscosupplementation du genou arthrosique
1 - Acide hyaluronique en intra-articulaire dans la gonarthrose (Belgique 2005)
www.minerva-ebm.be:80/articles/fr/2006/4-2006/4-2006_gonarthrose.htm
Cette méta-analyse correctement réalisée conclut qu'il n'existe pas de preuves d'une efficacité cliniquement pertinente d'infiltrations intra-articulaires d'acide hyaluronique en comparaison avec le placebo. Minerva avait déjà cité l'absence d'une plus-value nette par rapport aux AINS ainsi que l’absence d’une comparaison avec le paracétamol ou avec un traitement non médicamenteux. Notre conclusion demeure: il n'y a actuellement pas de place pour des préparations à base d'acide hyaluronique dans l'arbre décisionnel du traitement de la gonarthrose.
3 - HAS avril 2005 :
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/pp020308.pdf
commission d'evaluation des produits et prestations :
La CEPP attend pour chaque acide hyaluronique, en vue de son renouvellement d’inscription sur
la LPPR, la démonstration de son efficacité dans la gonarthrose symptomatique par au moins un
essai clinique réalisé selon une méthodologie rigoureuse, conforme aux exigences françaises et
internationales actuelles.
Cet essai devra avoir été réalisé en double insu, randomisé versus placebo, avec un critère
principal bien précisé (servant de base au calcul du nombre de patients), évaluant l’amélioration de
la douleur ou de la fonction, sur une période de suivi significative (minimum 6 mois), et sur un
échantillon mathématiquement suffisant de patients.
Les résultats de chacun de ces essais doivent être portés à la connaissance de la commission,
même en cas d’interruption de l’étude ou de résultats négatifs.
Le cas échéant, les preuves d’efficacité déjà apportées dans les dossiers examinés par la CEPP
seront prises en compte.
2 - Acide hyaluronique administré par voie intra-articulaire pour l'arthrose du genou (Canada 2006)
www.cadth.ca/media/pdf/e0010_viscosupplementation_cetap_f.pdf
Les analyses et les lignes directrices de pratique clinique indiquent que l’AH convient le mieux aux patients
de moins de 65 ans chez qui la douleur et l’épanchement sont légers ou modérés, qui ont un épanchement,
qui présentent des signes d’AG à la radiographie, et à ceux chez qui les autres traitements sont contreindiqués
ou ont échoué. La demande pour l’AH sera vraisemblablement grande, mais les critères d’admissibilité
réduiront la taille du marché éventuel. Les visites répétées au cabinet du médecin pour l’administration
des injections IA augmenteront la demande de services des médecins de première ligne, rhumatologues, physiatres,
orthopédistes et spécialistes des maladies rhumatismales. L’usage de l’AH augmentera aussi sans doute
la demande pour les examens radiologiques et les analyses de laboratoire.
www.minerva-ebm.be:80/articles/fr/2006/4-2006/4-2006_gonarthrose.htm
Cette méta-analyse correctement réalisée conclut qu'il n'existe pas de preuves d'une efficacité cliniquement pertinente d'infiltrations intra-articulaires d'acide hyaluronique en comparaison avec le placebo. Minerva avait déjà cité l'absence d'une plus-value nette par rapport aux AINS ainsi que l’absence d’une comparaison avec le paracétamol ou avec un traitement non médicamenteux. Notre conclusion demeure: il n'y a actuellement pas de place pour des préparations à base d'acide hyaluronique dans l'arbre décisionnel du traitement de la gonarthrose.
3 - HAS avril 2005 :
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/pp020308.pdf
commission d'evaluation des produits et prestations :
La CEPP attend pour chaque acide hyaluronique, en vue de son renouvellement d’inscription sur
la LPPR, la démonstration de son efficacité dans la gonarthrose symptomatique par au moins un
essai clinique réalisé selon une méthodologie rigoureuse, conforme aux exigences françaises et
internationales actuelles.
Cet essai devra avoir été réalisé en double insu, randomisé versus placebo, avec un critère
principal bien précisé (servant de base au calcul du nombre de patients), évaluant l’amélioration de
la douleur ou de la fonction, sur une période de suivi significative (minimum 6 mois), et sur un
échantillon mathématiquement suffisant de patients.
Les résultats de chacun de ces essais doivent être portés à la connaissance de la commission,
même en cas d’interruption de l’étude ou de résultats négatifs.
Le cas échéant, les preuves d’efficacité déjà apportées dans les dossiers examinés par la CEPP
seront prises en compte.
2 - Acide hyaluronique administré par voie intra-articulaire pour l'arthrose du genou (Canada 2006)
www.cadth.ca/media/pdf/e0010_viscosupplementation_cetap_f.pdf
Les analyses et les lignes directrices de pratique clinique indiquent que l’AH convient le mieux aux patients
de moins de 65 ans chez qui la douleur et l’épanchement sont légers ou modérés, qui ont un épanchement,
qui présentent des signes d’AG à la radiographie, et à ceux chez qui les autres traitements sont contreindiqués
ou ont échoué. La demande pour l’AH sera vraisemblablement grande, mais les critères d’admissibilité
réduiront la taille du marché éventuel. Les visites répétées au cabinet du médecin pour l’administration
des injections IA augmenteront la demande de services des médecins de première ligne, rhumatologues, physiatres,
orthopédistes et spécialistes des maladies rhumatismales. L’usage de l’AH augmentera aussi sans doute
la demande pour les examens radiologiques et les analyses de laboratoire.
18.5.08
Faut il traiter les GEA à Salmonella non typhi du jeune enfant ?
4.2. Les salmonelloses non typhiques
4.2.1. Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont dues à des salmonelles non typhiques dans la moitié des cas. La contamination des aliments et de l’eau se fait par les animaux. Les aliments en cause sont les viandes, volailles, œufs consommés peu ou pas cuites, les fruits de mer, les fruits et les légumes, les crèmes glacées . Les salmonelles les plus fréquemment en cause sont S. enteritidis (viandes peu cuites) et S. typhimurium (œufs). La durée d’incubation est de 12 à 24 heures La clinique associe une diarrhée fébrile, des vomissements, des douleurs abdominales et chez les sujets âgés ou immunodéficients des bactériémies, des septicémies et des localisations extradigestives, en particulier vasculaires (aortites, endocardites sue valves antérieurement lésées).
4.2.2. Les salmonelloses non typhiques sont fréquentes et graves chez les enfants «à risques» :
- nouveau-nés et nourrissons de moins de 3 mois, avec fréquence des ostéites et des méningites ; cependant, le rôle protecteur du lait maternel explique leur rareté avant le sevrage dans les PED,
- drépanocytaires SS, mais aussi AS, avec fréquence des ostéomyélites,
- enfants malades du sida, les salmonelles étant la première cause des bactériémies, la fièvre étant apparemment isolée et les rechutes fréquentes, d’où l’intérêt d’une prophylaxie au cotrimoxazole.
5.2. Le traitement des salmonelloses non typhiques :
Un traitement antibiotique ne doit pas être prescrit dans les gastro-entérites. Une diarrhée glairo-sanglante avec fièvre élevée et risque de bactériémie est une bonne indication des fluoroquinolones, ainsi que les salmonelloses extra-intestinales de l’enfant : méningites, y compris celles du jeune enfant, infections osseuses chez les drépanocytaires. Une prophylaxie par cotrimoxazole est prescrite chez les sidéens
reference :
www.esculape.com/infectio/zz_salmonellose.htm
Restauration collective (institutions médico-sociales, restauration commerciale et scolaire)
Les efforts doivent porter sur les points suivants :
• le respect des bonnes pratiques de transport, de stockage et de préparation des aliments ;
• le respect strict des chaînes du chaud et du froid ;
• l’utilisation de mayonnaises industrielles et de préparations à base d’œufs pasteurisés et de poudre d’œufs.La présence de populations plus susceptibles aux infections (jeunes enfants, personnes âgées et malades) doit inciter à la plus grande vigilance et au renforcement des mesures de prévention, afin d'assurer le respect et l'application stricte des règles de préparation et de conservation des aliments.
Restauration en milieu familial
Le respect de recommandations simples permet de réduire les risques liés à la consommation d’œufs crus ou peu cuits. Après leur achat, ils doivent être placés rapidement dans le réfrigérateur (4° C) ; leur durée de conservation ne doit pas excéder 2 semaines. Les préparations à base d’œufs sans cuisson (mayonnaise, crèmes, mousse au chocolat, pâtisseries …) doivent être préparées le plus près possible du moment de la consommation et maintenues au froid entre-temps. Par ailleurs, il est recommandé, aux personnes les plus sensibles (jeunes enfants, femmes enceintes, personnes âgées), de ne pas consommer d’œufs crus ou peu cuits. Enfin, les viandes hachées et les viandes de volaille doivent être consommées cuites " à cœur ".
Contact avec des animaux
Le risque de transmission, à l’homme, et à l’enfant en particulier, des salmonelles par les animaux, notamment par les nouveaux animaux de compagnie (reptiles), peut être réduit par le nettoyage des mains au savon, après contact direct avec l’animal, et par l’absence de contacts entre l’animal et les zones de préparation des aliments. De plus, les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées doivent éviter la compagnie de ces animaux.
reference :
www.invs.sante.fr/surveillance/salmonelloses_non_typhiques/am.htm
L’évolution est le plus souvent spontanément favorable en 3 à 5 jours. Les formes les plus graves sont observées chez les jeunes enfants, les personnes âgées et les personnes immunodéprimées
Traitement
Dans les formes habituelles, la guérison est spontanée en quelques jours. Le traitement antibiotique est réservé aux patients à risque présentant une forme grave.
Déclaration
Les toxi-infections alimentaires collectives à salmonelles sont des ma ladies à déclaration obligatoire
Définies par la "survenue d'au moins deux cas similaires d'une symptomatologie, en général gastrointestinale, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire", les TIAC répondent aux critères de la liste des maladies à DO, définis par le Conseil supérieur d'hygiène public de France : "maladies qui nécessitent une intervention urgente à l'échelon local, régional ou national : (...) mesures correctives pour agir sur la source de contamination" . «Toute TIAC doit faire l'objet d'une déclaration à l'autorité sanitaire départementale (DDASS ou DSV). Cette déclaration est obligatoire : "d'une part pour tout docteur en médecine qui en a constaté l'existence, d'autre part, pour le principal occupant, chef de famille ou d'établissement, des locaux où se trouvent les malades.»
Accès à la Fiche de déclaration TIAC :
www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/fiches/fiche_toxi_infection.pdf
4.2.1. Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont dues à des salmonelles non typhiques dans la moitié des cas. La contamination des aliments et de l’eau se fait par les animaux. Les aliments en cause sont les viandes, volailles, œufs consommés peu ou pas cuites, les fruits de mer, les fruits et les légumes, les crèmes glacées . Les salmonelles les plus fréquemment en cause sont S. enteritidis (viandes peu cuites) et S. typhimurium (œufs). La durée d’incubation est de 12 à 24 heures La clinique associe une diarrhée fébrile, des vomissements, des douleurs abdominales et chez les sujets âgés ou immunodéficients des bactériémies, des septicémies et des localisations extradigestives, en particulier vasculaires (aortites, endocardites sue valves antérieurement lésées).
4.2.2. Les salmonelloses non typhiques sont fréquentes et graves chez les enfants «à risques» :
- nouveau-nés et nourrissons de moins de 3 mois, avec fréquence des ostéites et des méningites ; cependant, le rôle protecteur du lait maternel explique leur rareté avant le sevrage dans les PED,
- drépanocytaires SS, mais aussi AS, avec fréquence des ostéomyélites,
- enfants malades du sida, les salmonelles étant la première cause des bactériémies, la fièvre étant apparemment isolée et les rechutes fréquentes, d’où l’intérêt d’une prophylaxie au cotrimoxazole.
5.2. Le traitement des salmonelloses non typhiques :
Un traitement antibiotique ne doit pas être prescrit dans les gastro-entérites. Une diarrhée glairo-sanglante avec fièvre élevée et risque de bactériémie est une bonne indication des fluoroquinolones, ainsi que les salmonelloses extra-intestinales de l’enfant : méningites, y compris celles du jeune enfant, infections osseuses chez les drépanocytaires. Une prophylaxie par cotrimoxazole est prescrite chez les sidéens
reference :
www.esculape.com/infectio/zz_salmonellose.htm
Restauration collective (institutions médico-sociales, restauration commerciale et scolaire)
Les efforts doivent porter sur les points suivants :
• le respect des bonnes pratiques de transport, de stockage et de préparation des aliments ;
• le respect strict des chaînes du chaud et du froid ;
• l’utilisation de mayonnaises industrielles et de préparations à base d’œufs pasteurisés et de poudre d’œufs.La présence de populations plus susceptibles aux infections (jeunes enfants, personnes âgées et malades) doit inciter à la plus grande vigilance et au renforcement des mesures de prévention, afin d'assurer le respect et l'application stricte des règles de préparation et de conservation des aliments.
Restauration en milieu familial
Le respect de recommandations simples permet de réduire les risques liés à la consommation d’œufs crus ou peu cuits. Après leur achat, ils doivent être placés rapidement dans le réfrigérateur (4° C) ; leur durée de conservation ne doit pas excéder 2 semaines. Les préparations à base d’œufs sans cuisson (mayonnaise, crèmes, mousse au chocolat, pâtisseries …) doivent être préparées le plus près possible du moment de la consommation et maintenues au froid entre-temps. Par ailleurs, il est recommandé, aux personnes les plus sensibles (jeunes enfants, femmes enceintes, personnes âgées), de ne pas consommer d’œufs crus ou peu cuits. Enfin, les viandes hachées et les viandes de volaille doivent être consommées cuites " à cœur ".
Contact avec des animaux
Le risque de transmission, à l’homme, et à l’enfant en particulier, des salmonelles par les animaux, notamment par les nouveaux animaux de compagnie (reptiles), peut être réduit par le nettoyage des mains au savon, après contact direct avec l’animal, et par l’absence de contacts entre l’animal et les zones de préparation des aliments. De plus, les jeunes enfants et les personnes immunodéprimées doivent éviter la compagnie de ces animaux.
reference :
www.invs.sante.fr/surveillance/salmonelloses_non_typhiques/am.htm
L’évolution est le plus souvent spontanément favorable en 3 à 5 jours. Les formes les plus graves sont observées chez les jeunes enfants, les personnes âgées et les personnes immunodéprimées
Traitement
Dans les formes habituelles, la guérison est spontanée en quelques jours. Le traitement antibiotique est réservé aux patients à risque présentant une forme grave.
Déclaration
Les toxi-infections alimentaires collectives à salmonelles sont des ma ladies à déclaration obligatoire
Définies par la "survenue d'au moins deux cas similaires d'une symptomatologie, en général gastrointestinale, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire", les TIAC répondent aux critères de la liste des maladies à DO, définis par le Conseil supérieur d'hygiène public de France : "maladies qui nécessitent une intervention urgente à l'échelon local, régional ou national : (...) mesures correctives pour agir sur la source de contamination" . «Toute TIAC doit faire l'objet d'une déclaration à l'autorité sanitaire départementale (DDASS ou DSV). Cette déclaration est obligatoire : "d'une part pour tout docteur en médecine qui en a constaté l'existence, d'autre part, pour le principal occupant, chef de famille ou d'établissement, des locaux où se trouvent les malades.»
Accès à la Fiche de déclaration TIAC :
www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/fiches/fiche_toxi_infection.pdf
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