LISTE DES PRESENTS:
Dr AVIAS CLAUDE
Dr KAPSA MICHEL
Dr PERRARD JEAN LUC
Dr PUECHGUIRAL MATTHIEU
Dr QUILICHINI JEAN CLAUDE
Dr MANIETTE MARIE CELINE
CAS N°1: Jean Luc Perrard
Patient homme de 87 ans qui désire changer de médecin traitant, première cs
motif de cs : confus et multiples: incontinence urinaire, douleur musculaire sous statine améliorée
depuis l'arrêt recommandé par son ancien MT, douleur de hanche...
apportait des CR anciens et inexploitables
ATCD: HTA, ACFA, DNID, ADNKR de prostate avec prostatectomie, PTH et cholecystectomie
recommandations identifiées:
– ttt médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation): recommandations novembre 2006
HAS
– prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique AFSSAPS actualisation Mars
2005 et recommandations de 2000
– methodes d'évaluation du risque cardiovasculaire global: ANAES juin 2004
autres données de la science:
Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique: La prise en charge du diabète de type 2.
Janvier 2008
Décisions prises:
– antalgiques pour la hanche
– prévoir de demander le dossier de son ancien médecin traitant pour voir ce qui a été fait
réellement
– prescription bilan annuel du diabète
Problèmes soulevés par le médecin:
– intérêt de la prescription de statines chez la personne agée: quel bénéfice peut-on escompter?
– Pb des patients qui changent de médecin sans l'ancien dossier, surtout quand le dossier est
compliqué par les ATCD multiples et les nombreux intervenants, et que se greffent les
problèmes de compréhension et de mémoire.
– Qui doit demander le dossier, le médecin à son confrère, ou le patient?
Réponses élaborées en cours de réunion:
– en ce qui concerne les statines il n'existe pas d'étude chez les patients de plus de 80 ans. Il faut
toujours peser la balance bénéfice/risque, qui pèse en défaveur de l'initiation d'un traitement par
statine chez les pers >80 ans. S'en passer si effets secondaires. La méthode d'évaluation du
risque CV global permet une modélisaiton du risque et pas une addition de risques, càd que
certains facteurs de risque ont plus de poids que d'autres (ex tabac > ATCD familiaux)
– En ce qui concerne le changement de MT, il semble important de faire demander par le patient
lui-même de changer de médecin traitant. Par ailleurs on peut demander à ne plus être MT mais
il faut envoyer un courrier à la caisse et faire en sorte que la continuité des soins soit assurée.
CAS N°2: Michel Kapsa
patient homme de 66 ans 78kg
ex cardio vasculaire : souffle sus clavicaulaire D connu, doppler en 07/2009
cardio vu en 07/08 à revoir en 2010
bio janvier 2009 RAS
hypothèses diagnostiques: HTA essentielle
résultat de consultation: HTA
Données de la science: Fédération Médicale Helvétique: Préhypertension: un concept utile?
Article 2009 téléchargeable sur
http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2008/2008-03/2008-03-253.PDF
décisions prises: renouvellement
La préHTA, un concept utile?: concerne des tensions systoliques de 120-140 et diastoliques de
80-90
prévalence élevée, notamment chez les obèses où elle est de 30 à 50%
on doit agir uniquement sur l'hygiène de vie, càd la diététique ( action sur le poids, les apports en
sodium, l'alcool) et l'activité physique régulière.
La préHTA augmente la proba de devenir hypertendu, mais augmente aussi le risque CV.
Ellen favorise le dvpt de l'athérosclérose
CAS N°3: Claude AVIAS
femme de 70 ans qui consulte pour la 3è fois en un mois.
Elle venait amener son scanner pour ATCD de sciatique à bascule à répétition avec de nouveau une
douleur. Le scanner retrouve un affaissement des 3 derniers disques sans conflit radiculaire, et une
grosse arthrose articulaire postérieure
A la radio il n'y a pas de coxarthrose
elle a bénéficié d'une infiltration des articulaires postérieures L4L5qui l'a améliorée
Par ailleurs elle se plaint aussi de douleurs dans les deux genoux, de douleru au niveau du moyen
fessier, de cervicalgies et de douleurs scapulaires bilatérales.
Elle ne supporte pas diantalvic ni tramadol, elle supporte mal les AINS.
Diagnostic retenu:
poussée inflammatoire polyarticulaire
=> essai corticoides et patch de durogésic;
recommandations:
– http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_736983/durogesic
– http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c8540915/evaluation-et-suivi-de-la-douleur-chroniquechez-
l-adulte-en-medecine-ambulatoire
• évocation des AINS et selon les différentes molécules de leur rapport analgésie/
antiinflammatoire
• La morphine percutanée est celle qui a le moins d'ES, et il est à noter que la morphine peut être
utilisée pour soulager les douleurs chroniques mais qu'elle n'est remboursée que dans le cadre
des cancers
• on rappellera l'intérêt de palper les artères temporales chez un vieux avec des douleru dans les
épaules.
Questions soulevées:
– indication de la corticothérapie sur les douleurs hors pathologies inflammatoires
spécifiques:
pour Claude Avias pour la prochaine réunion
– recommandations sur la lonbosciatique commune non compliquée: déjà sur le blog
CAS N°4: Matthieu PUECHGUIRAL
femme de 88 ans 80kg, hypertendue ostéoporotique, vue par remplaçant lors d'une précédente cs le
25/08 pour des OMI. Il lui a fait faire des Ddimères qui sont revenus à 3,5 fois la normale. Le
remplaçant adresse la patiente au cardiologue, qui lui met des diurétiques. La patiente est revue par
le remplaçant, qui lui prescrit alors un angioscanner. La pateinte revient en cs pour savoir si
l'angioscan est bien utile.
Données bio-médicales:
bon EG, pas d'argument pour une pathologie thrombotique et surtout absence de changement
thérapeutique tant de semaines après.
Données de la science:
- Aspect biologique: la place des ddimères dans le diagnostic et le suivi de la maladie
thromboembolique.
(tiré de: Médecine Nucléaire-imagerie fonctionnelle et métabolique-2001-vol.25-n°8)
– Le dosage des ddimères chez le sujet âgé en ambulatoire (de grégoire LeGal, dans????)
– Evaluation critique du dosage des ddimères dans un service d'urgence (Journal des
Maladies Vasculaires, vol 34,, numéro S, page 35 (serpt 2009)
– La place des Ddimères dans le diagnostic des TVP et de l'EP
http://www.ftlpo.net/dossiers/hemostase1/ddimere.htm
pour simplifier: Les Ddimères ont une valeur prédictive négative grande chez le suget âgé mais
rarement retrouvés négatifs
– recommandations sur l'intérêt des ddimères => Jean Luc
CAS N°5: Marie-Céline MANIETTE
femme de 30 ans, 82kg, aux antédédants de nodule thyroidien gauche de 21*16*15 mis sous
lévothyrox depuis un début de grossesse en juillet 2009 pour éviter le développement nodulaire,
avec fausse couche en juillet et curetage dans les suites. + coma post AVP et multiples fractures.
Allergies à augmentin et orelox; ttt hab levothyrox 75
déjà vue 11 jours avant pour des résultats de TSH <0,01. L'endocrino avait fait baisser à levothyrox
75 6 jours sur 7. Ce jour céphalées mal de gorge fièvre au début. Ex ORL ok, sinus frontaux et max
D sensibles à la pression
=> paracetamol et ibuprofène, et si les signes de sinusite s'intensifient sur 48 heures: cipro 500 et
solupred 20.
données scientifiques
recommandations :
– recommandations HAS sur l'antibiothérapie en ORL:
****antibiothérapie par voie générale en pratique courante, infections ORL et
respiratoires basses, recommandations (agence du médicament)
http://www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_infectorl.pdf
****Antibiothérapie par voie générale en pratique courante:Sinusite Aiguë de l’Adulte (Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, juillet 2001)
http://www.sfmu.org/documents/consensus/antibiot/sinu_ad.pdf
[ANTIBIOTHERAPIE RECOMMANDEE ET DUREE DE TRAITEMENT
Les principales bactéries impliquées dans les sinusites sont Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae
avec
une forte proportion de souches résistantes aux antibiotiques. En considérant les AMM et l’évolution des résistance
bactériennes, l’antibiothérapie de première intention comporte l’un des antibiotiques suivants, administré par voie
orale
(Accord professionnel) :
- l’association amoxicilline-acide clavulanique ;
- les céphalosporines orales de deuxième génération (céfuroxime-axétil) et certaines céphalosporines orales de
troisième génération (cefpodoxime-proxétil, céfotiam-hexétil) ;
- la pristinamycine, notamment en cas d’allergie aux b-lactamines.
Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine, moxifloxacine) doivent être réservées aux
situations
cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves telles que les sinusites frontales, sphénoïdales
ou en
cas d’échec d’une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires, après documentation bactériologique et/
ou
radiologique.
La durée du traitement des sinusites maxillaires aiguës purulentes est classiquement de 7 à 10 jours
(recommandation
de Grade C). Le cefuroxime-axétil et le cefpodoxime-proxétil ont démontré leur efficacité en traitement de 5 jours.
Dans cette pathologie, l’utilité des anti-inflammatoires non stéroï diens à doses anti-inflammatoires n’est pas
démontrée.
Les corticoï des peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace dans les
sinusites aiguës hyperalgiques.]
– Recommandations sur les cibles de TSH et indications d'un traitement freinateur:
****CONDUITE A TENIR DEVANT UN NODULE THYROÏDIEN
FMC du 20 Mars 2001 par le Dr. BEUTTER (CH Bretagne Atlantique) et le Dr. GEFFRIAUD
(Clinique des Augustines) http://amem.free.fr/textes/nodulethyroidien.htm
[A - Choix thérapeutiques :
1- Abstention-surveillance :
2 - Traitement freinateur :
• a) efficacité : très diversement appréciée : de 9 à 69 % de régression selon les études !
• b) modalités :TSH < 0.10 mU/l
• EUTHYRAL plus freinateur que LEVOTHYROX
• c) intérêt pronostique : on ne peut :
• ni affirmer la bénignité d'un N.T. qui régresse
• ni affirmer la malignité d'un N.T. qui augmente
• d) Inocuité?
• Effet probablement délétère sur l'état osseux.
• Donc ne pas traiter indéfiniment.
3-Chirurgie
B - Indications thérapeutiques
1 - Evidentes :
• Abstention ou traitement freinateur (six mois ou un an) devant un petit NT hyper-échogène
cerné d'un halo continu, un kyste à bords parfaitement réguliers....
• Chirurgie devant :
• un nodule chaud extinctif
• un N.T. de plus de 30 mm
• une Iésion maligne à la C.P.
2 - A discuter au coup par coup dans bien des cas]
****ITEM 241 : GOITRE ET NODULE THYROÏDIEN Objectifs pédagogiques
terminaux : « diagnostiquer un goitre et un nodule thyroï dien », « augmenter
l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient » ©Collège des Enseignants
d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour Novembre 2002
http://www.endocrino.net 1
http://medecine.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/mal-gd-syndr/item241/goitre.pdf
****Nodules De La Thyroïde L. Borges-Martins, D. Betea, A. Thiry, P. Petrossians, A. Beckers
Rev Med Liege,61(5-6),309-318
trouvé sur le site du CHU de rouen
http://www.rmlg.ulg.ac.be/aboel.php?num_id=1415&langue=FR
CAS N°6: Jean Claude Quilichini
Femme de 39 ans, aux ATCD d'AIT, sous kardégic et IEC
assistante maternelle, elle vient se faire vacciner contre la grippe saisonnière
il décide d'aborder la vaccination anti H1N1
données de la science:
– http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/hcspa20091002_H1N1,pdf actualisation de l'avis
relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d'utilisation des vaccins pandémiques
dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v
– http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090708_H1N1.pdf pertinence de l'utilisation
d'un vaccin monovalent sans adjuvant
– http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/fiche-Q_A-GrippeA.pdf questions-réponses sur la
vaccination
problèmes soulevés par le médecin:
flou sur l'organisaiton de la vaccination à quelques jours de la campagne. Rejet de ladite vaccination
dans la population générale: rôle des médias? Des médecins?