COMPTE RENDU TARDIF DU GROUPE DE PAIRS 19/12/2011

1er cas: Dr MANIETTE

femme 20 ans examen au cours du suivi de grossesse au 5è mois.
Un peu déprimée, 68kg TA 12/6 ventre souple MFA +, Doppler foetal+
Ma collègue l’avait mise sous fer le mois passé pour une anémie

Publication HAS mai 2007 “suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées”. Qui reprend toutes les consultations de la grossesse et les examens qui doivent être réalisés chaque mois.

Publication du CNGOF : “Diabète et grossesse: recommandations pour la pratique Clinique. Extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique » publié le 10 décembre 2010”

- recommande le dépistage du DG en présence d’au moins un des critères suivants:
• âge maternel > 35 ans
• IMC>= 25 kg/m2
• ATCD de diabète chez les parents du premier degré
• ATCD personnel de diabète
• ATCD personnel d’enfant macrosome (déf macrosomie: poids de naissance > 4kg)
- Si pas de facteur de risque le bénéfice du dépistage et le rapport coût/efficacité restent à évaluer
- Ce dépistage sera réalisé lors de la première consultation prénatale par une glycémie à jeun
- Chez les patientes non dépistées préalablement le dépistage du DG par une HGPO est recommandé entre 24 et 28SA
- L’HGPO avec 75g de glucose avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2h est recommandée pour le DGN de DG
- Critères diagnostics du DG: seuils d’hyperglycémie pathologique
• En début de grossesse
• DNID si glycémie à jeun >= 1,26g/l
• DG si glycémie à jeun >= 0,92g/l
• entre 24 et 28 SA
• glycémie à jeun >=0,92g/l
• 1h après HGPO glycémie >= 1,80
• 2h après HGPO glycémie >= 1,53



pour info:
normes de la hauteur utérine: de ( nombre de SA-4) à (nombre de SA révolues +1)


Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF “supplémentations au cours de la grossesse” déc 1997
À propos de l’anémie
Parmi les choses intéressantes à noter:
- aucune justification à une supplémentation systématique en fer
- il est inutile de recommander aux femmes enceintes d’augmenter leurs apports alimentaires en calcium, surtout si leur consommation de lait et produits laitiers est quotidienne
- il est recommandé de prescrire une dose unique de 100 000UI de vitamine D au début du 7è mois (pas de notion de grade de recommandation, et la publi est un peu vieille)
- il est recommandé d’augmenter les apports en folates en période périconceptionnelle par une alimentation plus riche en légumes verts et, à défaut, par une supplémentation de 100 à 200 mcg/j de folates pendant cette période (3 premiers mois de grossesse)
- définition de l’anémie gravidique: Taux d’Hémoglobine< 11g/dl au 1er et 3è trimestres de la grossesse, et < 10,5g/dl au 2è trimestre
- et le dgn de carence martiale se fait sur une anémie avec une ferritinémie < 12mcg/dl



2è cas: Dr MATOS

Schéma pour les modifications des doses de Préviscan° (fluindione) selon les résultats de l’INR
cf doc scanné
(recommandations HAS avril 2008: “prise en charge des surdosages, des accidents et du risqué hémorragique lies à l’utilisation des antivitamine K”)



Suivait un petit intermède ludique sur l’indication du Plavix versus Kardégic, et évidemment comme ça fait 40 fois qu’on en parle je me mélange les pinceaux et je ne sais plus ce qu’il faut faire, le Plavix quasi jamais, meme dans l’AOMI?? Du coup sa seule indication serait pendant 1 an dans les suites de la pose de stents actifs.
Faut que je regarde








3è cas: Dr QUILICHINI

Femme de 69 ans motif de cs: Vaxigrip et résultats VS CRP trimestriel 5 mois après Novatrex débuté en juin 2008 pour Horton corticodépendant en 2007
Actuellement en rémission
Se posait la question de la surveillance et celle des facteurs prédictifs de récidive de son Horton.

Pas de recommandations HAS ou AFSSAPS identifiées

La maladie de Horton. Pr Christian MASSOT juillet 2002 ( http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/medint/sdsystem/119a/lecon119a.htm# )

- L’évolution naturelle de la maladie est marquée par des phases d’activité et de rémission spontanée pouvant aller jusqu’à la rémission complète, mais les complications visuelles sont très fréquentes avec un risqué de cécité irréversible de 25%
- La cortico dépendance est fréquente, jusqu’à 80% des cas (récidive des symptômes à l’arrêt du ttt), elle peut être purement biologique, et l’utilisation de la CRP permet une meilleure évaluation que la VS de l’activité de la maladie sous corticothérapie
- Ni le tableau clinique initial ni l’importance du sd inflammatoire initial n’ont d’influence sur la fréquence des reprises évolutives.
- La cécité concerne encore environ 10% des patients et lorsque les lésions oculaires sont apparues, la corticothérapie n’entraîne qu’assez rarement une amélioration
- Les AVC et accidents médullaires de type ischémique surviennent généralement au moment du dgn ou dans le mois qui suit la mise sous traitement
- Des crises d’angor ou un IDM peuvent s’observer

“Maladie de Horton” publication du SNOF (syndicat national des O et forêts)
( http://www.snof.org/maladies/horton.html )


Pour répondre aux questions posées: jusqu’à quand surveiller, et existe-t’il des facteurs prédictifs de récidive? La réponse est NON
80% de récidive de toute façon

5 critères dgn:
- > 50 ans
- VS>50
- Palpation d’une artère temporale inflammatoire ou disparition du pouls temporal
- Biopsie temporale positive
- Céphalées inhabituelles
Si on a 3 ou plus de ces critères, la spécificité est de 90%

La prévalence est de 1/1000

Le bilan initial est hospitalier.
4è cas: Dr BOROT

homme de 44 ans rhinopharyngite. ATCD d’allergie, surtout à l’ambroisie. Nez bouché toute l’année depuis plusieurs années
A-t’il une polypose nasale? => scanner

Prescrire 2002:
La polypose nasale touche 1 à 1,5% de la population générale, et jusqu’à 20% des asthmatiques et les mucoviscidosiques.

Le Dgn est Clinique:
- obstruction nasale,
- anosmie
- et rhinorrhée claire ou purulente
La confirmation dgn se fait par une Rhinoscopie chez l’ORL, et éventuellement par un scanner des sinus.

Le traitement
- corticoides PO: mais à court terme du fait des ES
- chirurgie mais récidives fréquentes
- corticoides par voie nasale:
• effet modeste
• ne diminue pas la fréquence de la chirurgie
• pas de ttt de référence
• pas d’amélioration sur l’olfaction
o la molécule de référence est alors la Béclométhasone, mais on ne sait pas à quelle dose (même efficacité de doses allant de 1 à 4). Cette molécule est efficace sur l’obstruction seulement

HAS 2007: commission de transparence de Nasonex°: SMR modéré



5è cas: Dr KAPSA et Louise

enfant 3 ans vomissements fièvre. Sd méningé à l’examen Clinique => retour à domicile ?????

Recommandations sur la CAT devant une méningite:

- 3 cas d’antibiothérapie avant la PL:
• purpura fulminans
• si la PEC est impossible avant 90 minutes
• CI à la PL
- Le ttt antibio de référence est alors
• Céfotaxime 50mg/kg
• Ceftriaxone 50 à 100mg/kg, si possible IV

- + une CORTICOTHÉRAPIE PRÉCOCE (pour pneumocoque ou haemophilus) par hydrocortisone
0,15mg/kg avant ou pendant la première injection d’antibiotiques,
à répéter toutes les 6 heures pendant 4 jours

La méningite à méningocoque est à déclaration obligatoire, la prophylaxie des sujets contacts concerne les personnes ayant eu des contacts avec le malade dans les 10 jours précédents, et elle se fait avec de la Rifamycine 600mg x 2 pendant 2 jours