GROUPE DE PAIRS DU POUZIN
Compte-rendu de la séance du 19 novembre 2007
Modérateur : Dr Michel KAPSA
Secrétaire : Dr Matthieu PUECHGUIRAL
PRESENTS
DR AVIAS
DR BUFFEL
DR CHALVET
DR CLEMENT
DR KAPSA
DR PERRARD
DR PUECHGUIRAL
DR QUILICHINI
EXCUSÉS
DR ARCHIMBAUD
DR SIMON
PREMIER TEMPS : EXPOSE DES CONSULTATIONS
Plusieurs questions ont été soulevées au décours des exposés :
1- La conduite automobile est-elle compatible avec le port d’une attelle du
membre inférieur ? La recherche de la solution est déléguée au Dr CLEMENT
2- Quelles sont les indications de réalisation de radiographie face à une
entorse du genou (Dr BUFFEL)
3- Quels sont les risques réels liés à la prescription du Lamisyl, quelles sont
les indications et les modalités de surveillance de ce médicament, et enfin,
quel est le rapport bénéfice-risque de son utilisation (Dr PERRARD)
4- Question restée en suspens de la séance précédente : Comment envisager le
passage à l’insuline chez le sujet âgé (Dr ARCHIMBAUD)
Attitude consensuelle du groupe autour de la prise en charge de l’HTA en cas de
grossesse (anti hypertenseur central type Aldomet)
Réflexion du groupe à propos des problèmes d’observance dans les pathologies
chroniques et à propos du problème soulevé par les demandes renouvellement de
pilule ou de certificat de non contre-indication aux sports sans consultation .
DEUXIEME TEMPS : REPONSES AUX QUESTIONS DE LA SEANCE DU 15 OCTOBRE 2007
1- La proposition et la demande d’ALD constituent-elles une obligation ? Le Dr
Kapsa nous transmet la réponse du Médecin conseil : « Dans la mesure où le
patient est bien traité, il n’y a pas lieu de demander une ALD » En somme, si le
patient ne rencontre pas de gêne matérielle liée à la non exonération du ticket
modérateur, il n’est pas obligatoire de faire de protocole de demande d ‘ALD.
2-Quel est l’âge limite du dépistage d’une dyslipidémie ? L’Affsaps, en Mars
2005 nous a fait savoir qu’il n’était pas recommandé de débuter un traitement
en prévention primaire après 80 ans (accord professionnel) mais que, en
revanche, les critères permettant la prolongation du traitement en prévention
primaire sont :
Le cumul de facteurs de risque
L’absence de pathologie non cardio-vasculaire réduisant notablement l’espérance
de vie
La bonne tolérance du traitement.
2- Quelle est l’indication de l’antibiothérapie et son choix dans l’Otite
Moyenne Aiguë ?
OMA purulente, enfant de moins de 2 ans : antibiothérapie d’emblée recommandée
(accord professionnel)
OMA purulente enfant de plus de 2 ans : abstention si peu symptomatique et
antibiothérapie si OMA bruyante (accod professionnel)
OMA congestive : pas d’antibiothérapie d’emblée, à réévaluer si les symptômes
persistent au-delà du 3ème jour.
Otite séro-muqueuse : pas d’antibiothérapie sauf évolution prolongée et
hypoaccousie qui incitent à demander un avis ORL
Les antibiotiques utilisés sont
En première intention, l’Augmentin ou le Zinnat ou l’Orélox
En cas de contre-indication aux béta lactamines, le pédiazole si moins de 6 ans
et la pyostacine si plus de 6 ans.
Les durées sont de 8 à 10 jours chez l ‘enfant de moins de deux ans et 5 jours
après cet âge (grade A)
13.12.07
10.12.07
Onychomycoses : therapeutique
Extrait De l’EMC dermatologie :Pathologie unguéale 98-805-A-10 année 2003
Onychomycoses
Épidémiologie
Peu d'études permettent d'apprécier l'incidence et la prévalence des onychomycoses, et les estimations varient suivant les auteurs [114] ; très rares chez l'enfant, leur fréquence augmente avec l'âge. L'incidence a été estimée à 2,7 % en Angleterre en 1990 sur une série de 9 332 adultes ; pour Zaias, elle atteint au moins 15 à 20 % des sujets âgés de 40 à 60 ans. Environ 18 à 40 % des onychopathies en général et 43 % des onychopathies des orteils, sont mycosiques ; 30 % des dermatomycoses sont des onychomycoses.
Un tiers au moins des patients atteints d'une mycose des pieds est porteur d'une atteinte unguéale.
Les circonstances de survenue varient suivant le type de champignon et sa localisation (mains ou pieds).
Les dermatophytes survivent dans des débris de kératine parasités (cellules épidermiques, fragments d'ongle) en milieu chaud et humide.
Ainsi, la contamination se fait de façon indirecte dans des locaux tels que les piscines, les saunas, les douches, les salles de sport où l'homme marche pieds nus. De même, certaines professions nécessitant le port de chaussures particulières responsables de macération (bottes, chaussures de sécurité ou de sport) sont particulièrement touchées.
Les microtraumatismes répétés (dans les chaussures étroites ou chez les sportifs), les troubles circulatoires périphériques, l'insuffisance veineuse, les neuropathies périphériques, et les dystrophies unguéales autres, en particulier au niveau des orteils, favorisent le développement des micro-organismes.
Un intertrigo inaugure souvent l'affection.
La contagiosité est, malgré tout, faible (entre époux par exemple), et l'importance d'un terrain personnel vraisemblablement transmis en dominance paraît certaine.
Les périonyxis et onyxis à Candida ont pour facteurs favorisants l'humidité (professions exposées comme les ménagères, les plongeurs en restauration, les bouchers, pâtissiers chez qui s'ajoute le rôle du sucre, ...), les microtraumatismes (manucuries), les troubles circulatoires (syndrome de Raynaud, ...), les endocrinopathies (diabète, Cushing, corticothérapie au long cours) [114].
Les déficits immunitaires impriment une sémiologie et une gravité particulières aux onychomycoses.
Agents pathogènes
Les dermatophytes, les levures du genre Candida et les moisissures se partagent les étiologies [64, 114] (tableau V). Les autres levures (Torulopsis, Trichosporon) sont exceptionnellement en cause.
Au niveau des pieds, les dermatophytes prédominent largement (plus de 90 %) : Trichophyton rubrum avant tout (plus de 70 %, jusqu'à 85 %) ; Trichophyton mentagrophytes, variété interdigitale (25 %), plus rarement Epidermophyton floccosum, Microsporum sp.
Aux mains, les candidoses sont beaucoup plus fréquentes, à Candida albicans surtout (avec foyer vaginal ou digestif fréquent), Candida parapsilosis (parasitant plutôt les orteils) ; Candida tropicalis et les autres espèces sont rares (Candida krusei, guillermondii, ...) ; ils ne semblent pas pouvoir attaquer la kératine, contamineraient des ongles pathologiques, et seraient en quelque sorte opportunistes.
Les moisissures sont rarement responsables (moins de 10 % des onychomycoses) ; elles sont saprophytes du milieu extérieur et parasitent volontiers un ongle déjà pathologique ou infecté par un dermatophyte ; il s'agit principalement de Scopulariopsis (surtout brevicaulis), Aspergillus (Aspergillus versicolor surtout), Fusarium (oxysporum surtout), Acremonium et aussi de Scytalidium dimidiatum (Hendersonula toruloidea), Scytalidium hyalinum, au comportement proche des dermatophytes. Les Scytalidium sont plus fréquemment isolés chez des patients venant des régions tropicales (Antilles par exemple, Afrique, Inde, Pakistan, ...).
Les infections mixtes sont fréquentes (jusqu'à 11 %) ; différentes espèces peuvent s'associer, plusieurs dermatophytes, plusieurs levures, dermatophytes et levures, dermatophytes, levures et moisissures.
Variétés cliniques
La voie de pénétration du champignon dans l'appareil unguéal conditionne la variété clinique d'onychomycose [4, 33, 114] (tableau V).
Onychomycose sous-unguéale distolatérale
C'est la plus fréquente, où les micro-organismes pénètrent par la rainure distale la région sous-unguéale, envahissant l'hyponychium puis le lit de l'ongle et la face ventrale de la tablette, entraînant hyperkératose sous-unguéale, onycholyse, et parfois paronychie.
Au niveau des pieds, des dermatophytes sont le plus souvent responsables (Trichophyton rubrum surtout) parfois en association à des moisissures (Scopulariopsis brevicaulis). Une onycholyse par microtraumatismes répétés favorise la colonisation de l'espace sous-unguéal, souvent précédée par une atteinte plantaire ou un intertrigo.
La sémiologie est représentée par une hyperkératose sous-unguéale secondairement responsable d'une onycholyse, avec souvent travées longitudinales jaunâtres témoignant de la colonisation ascendante de la lame (fig 29, 30). La colonisation de l'espace sous-unguéal par diverses bactéries (pyocyanique) et champignons opportunistes est responsable de dyschromies variées ; la coloration brune peut être due à des pigments fongiques (exemple : coloration brune de Scopulariopsis brevicaulis). À un stade tardif, la lame unguéale épaissie, friable, vermoulue, s'effrite, laissant apparaître un lit unguéal hyperkératosique.
Les Candida sont plus rarement en cause ; les infections à Scytalidium dimidiatum sont responsables d'une hyperkératose sous-unguéale de coloration brune et souvent d'un périonyxis [137].
Au niveau des mains, les dermatophytes (Trichophyton rubrum), Scytalidium dimidiatum, peuvent être responsables d'onycholyse et d'hyperkératose sous-unguéale, la lame étant souvent longtemps respectée. Le one hand two foot syndrome est une entité particulière où l'atteinte des ongles des pieds à Trichophyton rubrum s'accompagne d'une atteinte des ongles d'une seule main (fig 31).
Cependant, beaucoup plus fréquentes sont les onycholyses candidosiques, jaunes avec enduit sous-unguéal jaunâtre et malodorant (fig 32); un périonyxis peut être associé ; la colonisation fréquente de l'espace sous-unguéal par le pyocyanique ajoute une teinte verdâtre.
Onychomycose sous-unguéale proximale (fig 33)
La pénétration se fait sous le repli sus-unguéal ; on en distingue trois types.
0. l'atteinte proximale sans paronychie à Trichophyton rubrum le plus souvent (Epidermophyton floccosum plus rarement) ; les plages leuconychiques envahissent d'abord la partie toute proximale de la lame unguéale avant de s'étendre progressivement ; cette forme est rare en dehors d'une immunodépression sous-jacente (syndrome de l'immunodéficience acquise : sida). Le Candida est rarement responsable ;
0. les atteintes proximales avec paronychies dûes à des moisissures : Fusarium [47], Scopulariopsis, Aspergillus ;
0. l'onyxis compliquant les paronychies chroniques, affection en fait multifactorielle, candidosique, microbienne (coliformes, Pseudomonas, streptocoque) et surtout immunoallergique (réaction de contact à divers allergènes dont les protéines alimentaires) [199].
La paronychie chronique touche beaucoup plus souvent la femme et les sujets exposés à l'humidité et aux protéines (ménagères, plongeurs, barman, blanchisseurs, bouchers, poissonniers.
Les index et les majeurs sont habituellement atteints : gonflement érythémateux prurigineux du repli sus-unguéal, pouvant devenir très volumineux, réalisant alors un véritable bourrelet périunguéal.
Il existe parfois une onycholyse latérale associée.
Les cuticules sont absentes, ce qui favorise l'accumulation d'allergènes sous le repli sus-unguéal. La lame unguéale est barrée de sillons transversaux en rapport avec les poussées de périonyxis, avec une coloration verte ou noire de ses parties latérales (Pseudomonas). L'affection est émaillée de poussées aiguës avec majoration de l'oedème, de l'érythème et écoulement sous le repli sus-unguéal.
Onychomycose superficielle (fig 34)
Elle est rencontrée au niveau des ongles des orteils où le pathogène envahit la surface de la tablette ; cette variété est due à Trichophyton interdigitale (95 % des cas) mais aussi Microsporum persicolor, Aspergillus terreus ou sp., Fusarium oxysporum, acremonium, Scytalidium.
Trichophyton rubrum peut également être responsable, surtout chez l'enfant [165] et chez les patients immunodéprimés.
Chez les enfants, Candida albicans peut être responsable.
Les formes dues à Trichophyton rubrum et Scytalidium peuvent être pigmentées.
Onychomycose endonyx
La pénétration du pathogène se fait par la surface et atteint toute l'épaisseur de la lame unguéale qui se désagrège (Trichophyton violaceum, Trichophyton soudanense).
Onychodystrophie mycosique totale
Elle peut être primitive dans le cadre d'une candidose cutanéomuqueuse chronique à Candida (avec épaississement important de la lame et des lits unguéaux, aspect globuleux des extrémités) (fig 35), ou secondaire après l'évolution plus ou moins longue d'une des formes précédentes (friabilité et effritement de la tablette laissant place à un lit hyperkératosique plus ou moins recouvert de vestiges unguéaux).
Diagnostic
Le diagnostic est parfois fortement suspecté cliniquement, mais une confirmation est impérative avant d'entreprendre un traitement souvent long et coûteux, pour identifier le pathogène et éliminer d'autres pathologies unguéales qui peuvent ressembler à une mycose (psoriasis au niveau des mains, dystrophies par microtraumatismes répétés aux orteils par exemple). Ces onychopathies initiales peuvent d'ailleurs être secondairement surinfectées par des éléments fongiques, compliquant encore l'approche diagnostique.
Le prélèvement mycologique doit recueillir des débris sous-unguéaux à la jonction ongle sain-ongle pathologique, ce qui nécessite un découpage parfois important de la lame unguéale ; dans les formes proximales, il faut cultiver des fragments issus de la partie inférieure de la lame, ce qui peut nécessiter une biopsie au punch ou un découpage tangentiel au bistouri, de la tablette proximale ; en cas de périonyxis, le prélèvement se fera à ce niveau.
Après examen direct (KOH 10 %) [114, 162, 190], le prélèvement est ensemencé sur milieu de Sabouraud avec et sans actidione (inhibe la pousse des moisissures). Les Candida poussent en 48 heures. Le nombre de colonies doit être quantifié et précisé sur le résultat. Les dermatophytes poussent en 3 à 4 semaines et leur identification précise peut nécessiter un délai supplémentaire.
Le résultat d'un prélèvement mycologique doit toujours être discuté et interprété en fonction de la clinique.
En dehors des moisissures, lorsque la positivité d'un prélèvement mycologique (examen direct et cultures) vient confirmer une forte suspicion clinique, aucun autre examen n'est nécessaire.
Lorsque l'aspect clinique est très évocateur d'onychomycose et que le prélèvement mycologique est négatif, il faut savoir le renouveler, en s'assurant qu'il est effectué correctement, et demander un examen histologique de la kératine sous-unguéale et/ou hyponychiale.
L'isolement d'une moisissure peut correspondre à une réelle infection, à la surinfection d'un onyxis dermatophytique, à une simple contamination de l'espace sous-unguéal (comportement saprophyte).
Le diagnostic d'onychomycose à moisissure nécessite :
0. hyphes dans les débris unguéaux ;
0. pas de dermatophyte associé en culture ;
0. plusieurs examens similaires pour vérifier la négativité des dermatophytes et la positivité du champignon non dermatophytique (sur milieu avec et sans actidione) [142] ;
0. filaments mycéliens retrouvés à l'examen histologique de la kératine unguéale.
L'examen histologique de la kératine unguéale se fait sur un petit fragment de kératine recueilli dans un tube sec, ramolli, inclus dans la paraffine et coloré par lacide para-amino-salicylique (PAS) [64, 114, 162, 190] ; il permet de confirmer l'envahissement de la kératine unguéale (et non la colonisation de l'espace sous-unguéal) par des éléments fongiques (filaments mycéliens, levures, pseudofilaments) et de localiser le siège de l'infection fongique au sein de la lame unguéale (atteinte superficielle, profonde ou totale). L'aspect observé ne peut identifier ni la famille ni le genre de champignon ; des techniques particulières (immunohistochimie, immunofluorescence) le permettent, mais ne sont pas des techniques de routine [162].
Traitement
Le traitement des onychomycoses a posé de sérieux problèmes pendant des années, décourageant les praticiens les plus entreprenants et les patients les plus assidus :
0. efficacité insuffisante des traitements systémiques (griséofulvine, kétoconazole) prolongés, même couplés à l'avulsion unguéale et à un traitement antifongique topique ;
0. effets secondaires potentiels imposant une surveillance biologique régulière ;
0. récidives très fréquentes après l'arrêt du traitement.
Depuis quelques années, l'apparition de traitements systémiques aux propriétés nouvelles, et de systèmes transunguéaux (solutions filmogènes) a révolutionné la thérapeutique des onychomycoses [66, 170].
Traitements per os
L'itraconazole et la terbinafine présentent des propriétés nettement supérieures aux antifongiques plus anciens, griséofulvine et kétoconazole (tableau VI) :
0. fongicidie ;
0. diffusion rapide en quelques semaines dans la kératine unguéale à partir de la matrice et surtout du lit de l'ongle, à des taux nettement supérieurs aux concentration minimale inhibitrice (CMI) et concentration minimale fongicide (CMF) ;
0. efficacité très supérieure ;
0. meilleure tolérance avec effets secondaires plus rares et risque hépatique réduit ;
0. persistance dans la kératine unguéale à des taux thérapeutiques plus de 6 mois après arrêt du traitement, limitant les récidives.
Différentes études ont permis de cerner les posologies et les durées de traitement minimales nécessaires à une efficacité optimale :
0. terbinafine (250 mg/j) pendant 3 à 6 mois pour les dermatophyties des ongles des orteils (70 % de guérison clinique et mycologique) [105, 171, 209], pendant 6 semaines pour les ongles des mains (guérison dans 90 % des cas) [209] ;
0. itraconazole (200 mg/j) pendant une durée similaire (80 % de guérison des ongles des orteils, dans des infections dermatophytiques et/ou candidosiques) [214].
Des traitements séquentiels sont réalisés avec l'itraconazole (400 mg/j, 1 semaine par mois pendant 3 ou 4 mois) avec un taux de succès très satisfaisant (plus de 80 % de guérison ou d'amélioration clinique franche) [172]. L'itraconazole n'est pas disponible actuellement dans cette indication.
L'efficacité de la terbinafine en continu est supérieure à celle de l'itraconazole en traitement intermittent, meilleure efficacité à long terme, diminution des récidives cliniques et mycologiques [183].
Les études concernant les possibilités thérapeutiques du fluconazole dans les onychomycoses sont peu nombreuses ; elles confirment son efficacité en traitement hebdomadaire (150 mg) pendant en moyenne 9 mois, avec avulsion chimique en début de traitement (92 % de succès) [132, 178]. La molécule ne persiste pas dans la lame unguéale après l'arrêt du traitement, ce qui rend impossible les traitements de courte durée.
Traitements locaux [66]
Les topiques antifongiques, crèmes et solutions filmogènes : l'activité des imidazolés, de la ciclopiroxolamine topique n'est appréciable qu'après avulsion unguéale préalable, compte tenu de l'absence de diffusion dans la kératine unguéale.
La mise au point des solutions filmogènes, amorolfine, ciclopirox, permet la diffusion de leur principe actif à travers la tablette unguéale jusqu'aux couches profondes, à des concentrations supérieures aux CMI et persistant pendant au moins 1 semaine après leur application.
Les deux molécules fongistatiques et fongicides sont actives sur les dermatophytes et les levures, et possèdent in vitro une activité sur certaines moisissures avec des CMI plus élevées (Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Alternaria spp., pour l'amorolfine ; Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Fusarium, Aspergillus, pour le ciclopirox).
Des études ont montré l'efficacité de ces solutions filmogènes en monothérapie, tout particulièrement en l'absence d'atteinte lunulaire [222].
L'amorolfine s'applique 1 à 2 fois par semaine, le ciclopirox, 1 fois par jour.
En pratique, leur efficacité dans les onychomycoses dermatophytiques des orteils, en l'absence d'atteinte lunulaire, peut être estimée à environ 50 % des cas. En cas d'atteinte lunulaire, l'association terbinafine et amorolfine a permis de réduire la durée du traitement systémique, et d'augmenter le pourcentage de guérison.
Soixante-douze pour cent des patients recevant de la terbinafine pendant 3 mois et appliquant du Locéryl® pendant 15 mois ont une guérison clinique et mycologique à 18 mois [13].
Les solutions filmogènes constitueront peut-être une thérapeutique prophylactique des récidives chez les patients génétiquement prédisposés.
Avulsion unguéale
Chimique
Après avoir nettoyé, désinfecté la région unguéale et périunguéale avec un antiseptique (Bétadine®), et protégé la peau périunguéale par une moleskine adhésive (Scholl), on applique sur l'ongle une couche épaisse de la préparation suivante :
0. urée : 40% ;
0. cire d'abeille : 5% ;
0. lanoline anhydre : 20% ;
0. vaseline blanche : 25% ;
0. gel de silice micronisé : 10 %.
Un pansement occlusif (Blenderm® 5 cm) est ensuite appliqué et laissé en place 1 semaine, ou ôté tous les soirs pour la toilette et refait.
Après 1 semaine, l'ongle pathologique ramolli se détache facilement au ciseau ou à la pince à ongle ; l'opération doit parfois être renouvelée, surtout en cas de pachyonychie importante.
Chirurgicale
Plus simple, moins astreignante, elle nécessite une anesthésie locale.
L'avulsion doit se limiter à la partie pathologique de la lame (avulsion proximale ou d'une hémilame) afin d'éviter des complications lors de la repousse (incarnation latérale ou antérieure).
Des pansements ne sont nécessaires que quelques jours.
L'avulsion unguéale partielle reste nécessaire dans certaines onychomycoses avec atteinte récidivante au niveau des parties latérales extrêmes de la lame unguéale, semblant d'accès difficile aux différentes thérapeutiques même systémiques. Elle est également utile dans les onychomycoses à moisissures particulièrement résistantes aux antifongiques.
Meulages répétés
Ils sont moins efficaces.
Association d'une avulsion chimique à un antifongique
L'association urée 40 % et bifonazole 1 % donne de bons résultats (environ 40 à 50 % après 6 mois à 1 an de traitement) mais semble difficilement réalisable pour plus de trois ongles. Les atteintes matricielles demandent de multiples cures successives.
Ces différentes possibilités thérapeutiques seront utilisées seules ou en association, en fonction de plusieurs facteurs [114] :
0. pathogène(s) responsable(s) ;
0. localisation aux doigts et/ou aux orteils ;
0. variété clinique, atteinte lunulaire ou non ;
0. ancienneté des lésions ;
0. nombre d'ongles atteints ;
0. terrain et thérapeutiques associées.
Traitement des onychomycoses dermatophytiques
Le traitement systémique est indispensable dans les formes distolatérales avec atteinte lunulaire, les formes proximales, les onychodystrophies mycosiques totales, les onychomycoses de l'immunodéprimé (sida).
Il fait appel à la terbinafine à la dose de 250 mg/j pendant 3 à 6 mois pour les ongles des orteils, et 6 semaines à 3 mois pour les ongles des mains ; l'itraconazole est une alternative (non disponible en France dans cette indication). L'efficacité de l'itraconazole sur les levures, nettement supérieure à celle de la terbinafine, est intéressante dans le traitement des infections mixtes associant dermatophytes et levures.
L'intérêt de l'association à un traitement local (réduction de la durée du traitement systémique, diminution des récidives), en particulier à une solution filmogène, est prouvé ; elle est conseillée dans les formes sévères, anciennes et/ou récidivantes, et également en cas d'atteinte des parties latérales de la lame ; en effet, cette zone est d'accès difficile tant pour les traitements systémiques que locaux [24].
La griséofulvine, peu coûteuse, reste utilisable en association à une solution filmogène lors des rares atteintes exclusives des ongles des mains (renouvellement rapide).
On peut également proposer un traitement systémique dans les atteintes distales pluridactyliques sans atteinte lunulaire des ongles des orteils, rendant l'observance d'un traitement local difficile.
Un traitement local est suffisant dans les atteintes distales paucidactyliques (solution filmogène, avulsion + antifongique topique, urée + bifonazole) et les leuconychies superficielles (grattage à la curette suivi de l'application de glutaraldéhyde ou d'un imidazolé, solution filmogène).
Hormis pour les leuconychies superficielles, l'amélioration clinique n'est en général visible qu'après quelques mois de traitement ; celui-ci doit être prolongé (12 à 15 mois pour les ongles des orteils).
Un traitement local seul peut se discuter en cas d'atteinte monodactylique avec atteinte lunulaire, mais il doit alors comprendre une avulsion chimique ou chirurgicale suivie de l'application prolongée d'un topique antifongique ; l'association urée/bifonazole est une possibilité.
La surveillance régulière du patient (tous les 3 mois environ), permet si nécessaire de modifier le traitement. Il est fortement conseillé de pratiquer, au moment de la mise en route du traitement, une encoche dans la lame unguéale, à la limite ongle sain-ongle pathologique et de réaliser une iconographie.
Il est ensuite plus facile de suivre l'évolution de l'onychomycose ; il faut vérifier la progression de l'encoche vers l'extrémité distale avec la pousse unguéale, et surtout vérifier que la maladie n'a pas dépassé à nouveau le repère vers la région proximale de l'ongle.
Cependant, la guérison clinique est retardée par rapport à la guérison mycologique ; le dépassement de l'encoche de repérage après 4 à 6 semaines de traitement systémique n'est pas forcément inquiétant.
Il est souhaitable de contrôler la négativation du prélèvement mycologique après 3 mois de traitement environ, et à l'arrêt de celui-ci.
Le retard de la guérison clinique doit être connu, afin de ne pas poursuivre un traitement systémique suffisant, ayant stérilisé le foyer, la pousse unguéale naturelle devant éliminer l'ongle pathologique restant.
Traitement des onychomycoses candidosiques
Le traitement des onycholyses candidosiques passe par l'éviction stricte des contacts avec l'eau et l'humidité (port d'une double paire de gants coton plus gants caoutchouc pour tous les travaux humides et/ou caustiques ; arrêt de travail parfois nécessaire), le découpage régulier de la partie décollée, ceci jusqu'à guérison complète. Le traitement antifongique local est suffisant (brossages du lit unguéal avec une lotion ou massages avec une crème).
Une surinfection à pyocyanique se traite par l'application biquotidienne de Dakin Cooper® jusqu'à disparition de la coloration verte.
Le traitement des paronychies chroniques passe également par l'éviction de l'eau et des applications de Mycolog®, association antifongique, antibactérienne et corticoïde, qui trouve sa place ici compte tenu de la triple étiopathogénie de l'affection. En cas d'échec, des injections de corticoïdes dans le repli sus-unguéal permettent la guérison. La chirurgie est réservée aux formes récalcitrantes (exérèse en bloc du repli sus-unguéal).
Les dermocorticoïdes sont plus efficaces que les traitements antifongiques systémiques [206].
Un traitement systémique (azolé) n'est indispensable que dans les rares formes à type d'hyperkératose sous-unguéale, et dans les candidoses cutanéomuqueuses chroniques.
Traitement des onychomycoses à moisissures
Il reste difficile et décevant [207] ; les nouvelles molécules terbinafine et itraconazole, les solutions filmogènes (amorolfine, ciclopirox) paraissaient prometteuses in vitro ; les résultats in vivo encore peu nombreux semblent décevants mais restent à préciser.
La terbinafine et l'amorolfine peuvent être prescrites dans les infections à Scopulariopsis et à Scytalidium, compte tenu de leur sensibilité in vitro.
La terbinafine semble être le meilleur traitement des onychomycoses à Aspergillus versicolor [194] et donne certains résultats dans les atteintes à Scopulariopsis [150].
L'avulsion unguéale chimique ou chirurgicale suivie de l'application de pommade de Whitfield ou d'amphotéricine B (Scopulariopsis, Penicillium, Fusarium, Aspergillus, Acremonium) restent valables.
Viroses
L'herpès de la région unguéale se manifeste par une paronychie inflammatoire, oedémateuse, douloureuse avec apparition secondaire de vésicules plus ou moins confluentes.
Les formes sous-unguéales sont de diagnostic plus difficile (fig 36).
Il existe souvent une gingivostomatite [148] ou une récurrence labiale associée ; l'auto-inoculation est favorisée par la succion des doigts ou une onychophagie. Un traumatisme ou une petite plaie périunguéale précédant la poussée sont souvent retrouvés.
Certaines professions (dentistes, anesthésistes) sont particulièrement exposées. Les récurrences sont inconstantes.
L'herpès doit être évoqué devant toute paronychie vésiculeuse ou pustuleuse récidivante ; le cytodiagnostic peut confirmer le diagnostic [179].
Les verrues sont traitées dans un autre chapitre du traité..
Gale
La région sous-unguéale constitue un gîte pour les sarcoptes, et il est donc recommandé d'en tenir compte dans le traitement des gales : ongles courts, brossages des régions sous-unguéales avec le scabicide.
Des dystrophies unguéales à type d'hyperkératose sous-unguéale [87], contenant de nombreux sarcoptes, ont été observées au cours de la gale norvégienne, posant des problèmes thérapeutiques, pouvant nécessiter une avulsion partielle ou totale de certaines lames unguéales.
La persistance de sarcoptes sous les lames unguéales a été incriminée dans la pérennisation d'épidémies de gale.
Lamisil pharmacovigilance
Onychomycoses
Épidémiologie
Peu d'études permettent d'apprécier l'incidence et la prévalence des onychomycoses, et les estimations varient suivant les auteurs [114] ; très rares chez l'enfant, leur fréquence augmente avec l'âge. L'incidence a été estimée à 2,7 % en Angleterre en 1990 sur une série de 9 332 adultes ; pour Zaias, elle atteint au moins 15 à 20 % des sujets âgés de 40 à 60 ans. Environ 18 à 40 % des onychopathies en général et 43 % des onychopathies des orteils, sont mycosiques ; 30 % des dermatomycoses sont des onychomycoses.
Un tiers au moins des patients atteints d'une mycose des pieds est porteur d'une atteinte unguéale.
Les circonstances de survenue varient suivant le type de champignon et sa localisation (mains ou pieds).
Les dermatophytes survivent dans des débris de kératine parasités (cellules épidermiques, fragments d'ongle) en milieu chaud et humide.
Ainsi, la contamination se fait de façon indirecte dans des locaux tels que les piscines, les saunas, les douches, les salles de sport où l'homme marche pieds nus. De même, certaines professions nécessitant le port de chaussures particulières responsables de macération (bottes, chaussures de sécurité ou de sport) sont particulièrement touchées.
Les microtraumatismes répétés (dans les chaussures étroites ou chez les sportifs), les troubles circulatoires périphériques, l'insuffisance veineuse, les neuropathies périphériques, et les dystrophies unguéales autres, en particulier au niveau des orteils, favorisent le développement des micro-organismes.
Un intertrigo inaugure souvent l'affection.
La contagiosité est, malgré tout, faible (entre époux par exemple), et l'importance d'un terrain personnel vraisemblablement transmis en dominance paraît certaine.
Les périonyxis et onyxis à Candida ont pour facteurs favorisants l'humidité (professions exposées comme les ménagères, les plongeurs en restauration, les bouchers, pâtissiers chez qui s'ajoute le rôle du sucre, ...), les microtraumatismes (manucuries), les troubles circulatoires (syndrome de Raynaud, ...), les endocrinopathies (diabète, Cushing, corticothérapie au long cours) [114].
Les déficits immunitaires impriment une sémiologie et une gravité particulières aux onychomycoses.
Agents pathogènes
Les dermatophytes, les levures du genre Candida et les moisissures se partagent les étiologies [64, 114] (tableau V). Les autres levures (Torulopsis, Trichosporon) sont exceptionnellement en cause.
Au niveau des pieds, les dermatophytes prédominent largement (plus de 90 %) : Trichophyton rubrum avant tout (plus de 70 %, jusqu'à 85 %) ; Trichophyton mentagrophytes, variété interdigitale (25 %), plus rarement Epidermophyton floccosum, Microsporum sp.
Aux mains, les candidoses sont beaucoup plus fréquentes, à Candida albicans surtout (avec foyer vaginal ou digestif fréquent), Candida parapsilosis (parasitant plutôt les orteils) ; Candida tropicalis et les autres espèces sont rares (Candida krusei, guillermondii, ...) ; ils ne semblent pas pouvoir attaquer la kératine, contamineraient des ongles pathologiques, et seraient en quelque sorte opportunistes.
Les moisissures sont rarement responsables (moins de 10 % des onychomycoses) ; elles sont saprophytes du milieu extérieur et parasitent volontiers un ongle déjà pathologique ou infecté par un dermatophyte ; il s'agit principalement de Scopulariopsis (surtout brevicaulis), Aspergillus (Aspergillus versicolor surtout), Fusarium (oxysporum surtout), Acremonium et aussi de Scytalidium dimidiatum (Hendersonula toruloidea), Scytalidium hyalinum, au comportement proche des dermatophytes. Les Scytalidium sont plus fréquemment isolés chez des patients venant des régions tropicales (Antilles par exemple, Afrique, Inde, Pakistan, ...).
Les infections mixtes sont fréquentes (jusqu'à 11 %) ; différentes espèces peuvent s'associer, plusieurs dermatophytes, plusieurs levures, dermatophytes et levures, dermatophytes, levures et moisissures.
Variétés cliniques
La voie de pénétration du champignon dans l'appareil unguéal conditionne la variété clinique d'onychomycose [4, 33, 114] (tableau V).
Onychomycose sous-unguéale distolatérale
C'est la plus fréquente, où les micro-organismes pénètrent par la rainure distale la région sous-unguéale, envahissant l'hyponychium puis le lit de l'ongle et la face ventrale de la tablette, entraînant hyperkératose sous-unguéale, onycholyse, et parfois paronychie.
Au niveau des pieds, des dermatophytes sont le plus souvent responsables (Trichophyton rubrum surtout) parfois en association à des moisissures (Scopulariopsis brevicaulis). Une onycholyse par microtraumatismes répétés favorise la colonisation de l'espace sous-unguéal, souvent précédée par une atteinte plantaire ou un intertrigo.
La sémiologie est représentée par une hyperkératose sous-unguéale secondairement responsable d'une onycholyse, avec souvent travées longitudinales jaunâtres témoignant de la colonisation ascendante de la lame (fig 29, 30). La colonisation de l'espace sous-unguéal par diverses bactéries (pyocyanique) et champignons opportunistes est responsable de dyschromies variées ; la coloration brune peut être due à des pigments fongiques (exemple : coloration brune de Scopulariopsis brevicaulis). À un stade tardif, la lame unguéale épaissie, friable, vermoulue, s'effrite, laissant apparaître un lit unguéal hyperkératosique.
Les Candida sont plus rarement en cause ; les infections à Scytalidium dimidiatum sont responsables d'une hyperkératose sous-unguéale de coloration brune et souvent d'un périonyxis [137].
Au niveau des mains, les dermatophytes (Trichophyton rubrum), Scytalidium dimidiatum, peuvent être responsables d'onycholyse et d'hyperkératose sous-unguéale, la lame étant souvent longtemps respectée. Le one hand two foot syndrome est une entité particulière où l'atteinte des ongles des pieds à Trichophyton rubrum s'accompagne d'une atteinte des ongles d'une seule main (fig 31).
Cependant, beaucoup plus fréquentes sont les onycholyses candidosiques, jaunes avec enduit sous-unguéal jaunâtre et malodorant (fig 32); un périonyxis peut être associé ; la colonisation fréquente de l'espace sous-unguéal par le pyocyanique ajoute une teinte verdâtre.
Onychomycose sous-unguéale proximale (fig 33)
La pénétration se fait sous le repli sus-unguéal ; on en distingue trois types.
0. l'atteinte proximale sans paronychie à Trichophyton rubrum le plus souvent (Epidermophyton floccosum plus rarement) ; les plages leuconychiques envahissent d'abord la partie toute proximale de la lame unguéale avant de s'étendre progressivement ; cette forme est rare en dehors d'une immunodépression sous-jacente (syndrome de l'immunodéficience acquise : sida). Le Candida est rarement responsable ;
0. les atteintes proximales avec paronychies dûes à des moisissures : Fusarium [47], Scopulariopsis, Aspergillus ;
0. l'onyxis compliquant les paronychies chroniques, affection en fait multifactorielle, candidosique, microbienne (coliformes, Pseudomonas, streptocoque) et surtout immunoallergique (réaction de contact à divers allergènes dont les protéines alimentaires) [199].
La paronychie chronique touche beaucoup plus souvent la femme et les sujets exposés à l'humidité et aux protéines (ménagères, plongeurs, barman, blanchisseurs, bouchers, poissonniers.
Les index et les majeurs sont habituellement atteints : gonflement érythémateux prurigineux du repli sus-unguéal, pouvant devenir très volumineux, réalisant alors un véritable bourrelet périunguéal.
Il existe parfois une onycholyse latérale associée.
Les cuticules sont absentes, ce qui favorise l'accumulation d'allergènes sous le repli sus-unguéal. La lame unguéale est barrée de sillons transversaux en rapport avec les poussées de périonyxis, avec une coloration verte ou noire de ses parties latérales (Pseudomonas). L'affection est émaillée de poussées aiguës avec majoration de l'oedème, de l'érythème et écoulement sous le repli sus-unguéal.
Onychomycose superficielle (fig 34)
Elle est rencontrée au niveau des ongles des orteils où le pathogène envahit la surface de la tablette ; cette variété est due à Trichophyton interdigitale (95 % des cas) mais aussi Microsporum persicolor, Aspergillus terreus ou sp., Fusarium oxysporum, acremonium, Scytalidium.
Trichophyton rubrum peut également être responsable, surtout chez l'enfant [165] et chez les patients immunodéprimés.
Chez les enfants, Candida albicans peut être responsable.
Les formes dues à Trichophyton rubrum et Scytalidium peuvent être pigmentées.
Onychomycose endonyx
La pénétration du pathogène se fait par la surface et atteint toute l'épaisseur de la lame unguéale qui se désagrège (Trichophyton violaceum, Trichophyton soudanense).
Onychodystrophie mycosique totale
Elle peut être primitive dans le cadre d'une candidose cutanéomuqueuse chronique à Candida (avec épaississement important de la lame et des lits unguéaux, aspect globuleux des extrémités) (fig 35), ou secondaire après l'évolution plus ou moins longue d'une des formes précédentes (friabilité et effritement de la tablette laissant place à un lit hyperkératosique plus ou moins recouvert de vestiges unguéaux).
Diagnostic
Le diagnostic est parfois fortement suspecté cliniquement, mais une confirmation est impérative avant d'entreprendre un traitement souvent long et coûteux, pour identifier le pathogène et éliminer d'autres pathologies unguéales qui peuvent ressembler à une mycose (psoriasis au niveau des mains, dystrophies par microtraumatismes répétés aux orteils par exemple). Ces onychopathies initiales peuvent d'ailleurs être secondairement surinfectées par des éléments fongiques, compliquant encore l'approche diagnostique.
Le prélèvement mycologique doit recueillir des débris sous-unguéaux à la jonction ongle sain-ongle pathologique, ce qui nécessite un découpage parfois important de la lame unguéale ; dans les formes proximales, il faut cultiver des fragments issus de la partie inférieure de la lame, ce qui peut nécessiter une biopsie au punch ou un découpage tangentiel au bistouri, de la tablette proximale ; en cas de périonyxis, le prélèvement se fera à ce niveau.
Après examen direct (KOH 10 %) [114, 162, 190], le prélèvement est ensemencé sur milieu de Sabouraud avec et sans actidione (inhibe la pousse des moisissures). Les Candida poussent en 48 heures. Le nombre de colonies doit être quantifié et précisé sur le résultat. Les dermatophytes poussent en 3 à 4 semaines et leur identification précise peut nécessiter un délai supplémentaire.
Le résultat d'un prélèvement mycologique doit toujours être discuté et interprété en fonction de la clinique.
En dehors des moisissures, lorsque la positivité d'un prélèvement mycologique (examen direct et cultures) vient confirmer une forte suspicion clinique, aucun autre examen n'est nécessaire.
Lorsque l'aspect clinique est très évocateur d'onychomycose et que le prélèvement mycologique est négatif, il faut savoir le renouveler, en s'assurant qu'il est effectué correctement, et demander un examen histologique de la kératine sous-unguéale et/ou hyponychiale.
L'isolement d'une moisissure peut correspondre à une réelle infection, à la surinfection d'un onyxis dermatophytique, à une simple contamination de l'espace sous-unguéal (comportement saprophyte).
Le diagnostic d'onychomycose à moisissure nécessite :
0. hyphes dans les débris unguéaux ;
0. pas de dermatophyte associé en culture ;
0. plusieurs examens similaires pour vérifier la négativité des dermatophytes et la positivité du champignon non dermatophytique (sur milieu avec et sans actidione) [142] ;
0. filaments mycéliens retrouvés à l'examen histologique de la kératine unguéale.
L'examen histologique de la kératine unguéale se fait sur un petit fragment de kératine recueilli dans un tube sec, ramolli, inclus dans la paraffine et coloré par lacide para-amino-salicylique (PAS) [64, 114, 162, 190] ; il permet de confirmer l'envahissement de la kératine unguéale (et non la colonisation de l'espace sous-unguéal) par des éléments fongiques (filaments mycéliens, levures, pseudofilaments) et de localiser le siège de l'infection fongique au sein de la lame unguéale (atteinte superficielle, profonde ou totale). L'aspect observé ne peut identifier ni la famille ni le genre de champignon ; des techniques particulières (immunohistochimie, immunofluorescence) le permettent, mais ne sont pas des techniques de routine [162].
Traitement
Le traitement des onychomycoses a posé de sérieux problèmes pendant des années, décourageant les praticiens les plus entreprenants et les patients les plus assidus :
0. efficacité insuffisante des traitements systémiques (griséofulvine, kétoconazole) prolongés, même couplés à l'avulsion unguéale et à un traitement antifongique topique ;
0. effets secondaires potentiels imposant une surveillance biologique régulière ;
0. récidives très fréquentes après l'arrêt du traitement.
Depuis quelques années, l'apparition de traitements systémiques aux propriétés nouvelles, et de systèmes transunguéaux (solutions filmogènes) a révolutionné la thérapeutique des onychomycoses [66, 170].
Traitements per os
L'itraconazole et la terbinafine présentent des propriétés nettement supérieures aux antifongiques plus anciens, griséofulvine et kétoconazole (tableau VI) :
0. fongicidie ;
0. diffusion rapide en quelques semaines dans la kératine unguéale à partir de la matrice et surtout du lit de l'ongle, à des taux nettement supérieurs aux concentration minimale inhibitrice (CMI) et concentration minimale fongicide (CMF) ;
0. efficacité très supérieure ;
0. meilleure tolérance avec effets secondaires plus rares et risque hépatique réduit ;
0. persistance dans la kératine unguéale à des taux thérapeutiques plus de 6 mois après arrêt du traitement, limitant les récidives.
Différentes études ont permis de cerner les posologies et les durées de traitement minimales nécessaires à une efficacité optimale :
0. terbinafine (250 mg/j) pendant 3 à 6 mois pour les dermatophyties des ongles des orteils (70 % de guérison clinique et mycologique) [105, 171, 209], pendant 6 semaines pour les ongles des mains (guérison dans 90 % des cas) [209] ;
0. itraconazole (200 mg/j) pendant une durée similaire (80 % de guérison des ongles des orteils, dans des infections dermatophytiques et/ou candidosiques) [214].
Des traitements séquentiels sont réalisés avec l'itraconazole (400 mg/j, 1 semaine par mois pendant 3 ou 4 mois) avec un taux de succès très satisfaisant (plus de 80 % de guérison ou d'amélioration clinique franche) [172]. L'itraconazole n'est pas disponible actuellement dans cette indication.
L'efficacité de la terbinafine en continu est supérieure à celle de l'itraconazole en traitement intermittent, meilleure efficacité à long terme, diminution des récidives cliniques et mycologiques [183].
Les études concernant les possibilités thérapeutiques du fluconazole dans les onychomycoses sont peu nombreuses ; elles confirment son efficacité en traitement hebdomadaire (150 mg) pendant en moyenne 9 mois, avec avulsion chimique en début de traitement (92 % de succès) [132, 178]. La molécule ne persiste pas dans la lame unguéale après l'arrêt du traitement, ce qui rend impossible les traitements de courte durée.
Traitements locaux [66]
Les topiques antifongiques, crèmes et solutions filmogènes : l'activité des imidazolés, de la ciclopiroxolamine topique n'est appréciable qu'après avulsion unguéale préalable, compte tenu de l'absence de diffusion dans la kératine unguéale.
La mise au point des solutions filmogènes, amorolfine, ciclopirox, permet la diffusion de leur principe actif à travers la tablette unguéale jusqu'aux couches profondes, à des concentrations supérieures aux CMI et persistant pendant au moins 1 semaine après leur application.
Les deux molécules fongistatiques et fongicides sont actives sur les dermatophytes et les levures, et possèdent in vitro une activité sur certaines moisissures avec des CMI plus élevées (Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Alternaria spp., pour l'amorolfine ; Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Fusarium, Aspergillus, pour le ciclopirox).
Des études ont montré l'efficacité de ces solutions filmogènes en monothérapie, tout particulièrement en l'absence d'atteinte lunulaire [222].
L'amorolfine s'applique 1 à 2 fois par semaine, le ciclopirox, 1 fois par jour.
En pratique, leur efficacité dans les onychomycoses dermatophytiques des orteils, en l'absence d'atteinte lunulaire, peut être estimée à environ 50 % des cas. En cas d'atteinte lunulaire, l'association terbinafine et amorolfine a permis de réduire la durée du traitement systémique, et d'augmenter le pourcentage de guérison.
Soixante-douze pour cent des patients recevant de la terbinafine pendant 3 mois et appliquant du Locéryl® pendant 15 mois ont une guérison clinique et mycologique à 18 mois [13].
Les solutions filmogènes constitueront peut-être une thérapeutique prophylactique des récidives chez les patients génétiquement prédisposés.
Avulsion unguéale
Chimique
Après avoir nettoyé, désinfecté la région unguéale et périunguéale avec un antiseptique (Bétadine®), et protégé la peau périunguéale par une moleskine adhésive (Scholl), on applique sur l'ongle une couche épaisse de la préparation suivante :
0. urée : 40% ;
0. cire d'abeille : 5% ;
0. lanoline anhydre : 20% ;
0. vaseline blanche : 25% ;
0. gel de silice micronisé : 10 %.
Un pansement occlusif (Blenderm® 5 cm) est ensuite appliqué et laissé en place 1 semaine, ou ôté tous les soirs pour la toilette et refait.
Après 1 semaine, l'ongle pathologique ramolli se détache facilement au ciseau ou à la pince à ongle ; l'opération doit parfois être renouvelée, surtout en cas de pachyonychie importante.
Chirurgicale
Plus simple, moins astreignante, elle nécessite une anesthésie locale.
L'avulsion doit se limiter à la partie pathologique de la lame (avulsion proximale ou d'une hémilame) afin d'éviter des complications lors de la repousse (incarnation latérale ou antérieure).
Des pansements ne sont nécessaires que quelques jours.
L'avulsion unguéale partielle reste nécessaire dans certaines onychomycoses avec atteinte récidivante au niveau des parties latérales extrêmes de la lame unguéale, semblant d'accès difficile aux différentes thérapeutiques même systémiques. Elle est également utile dans les onychomycoses à moisissures particulièrement résistantes aux antifongiques.
Meulages répétés
Ils sont moins efficaces.
Association d'une avulsion chimique à un antifongique
L'association urée 40 % et bifonazole 1 % donne de bons résultats (environ 40 à 50 % après 6 mois à 1 an de traitement) mais semble difficilement réalisable pour plus de trois ongles. Les atteintes matricielles demandent de multiples cures successives.
Ces différentes possibilités thérapeutiques seront utilisées seules ou en association, en fonction de plusieurs facteurs [114] :
0. pathogène(s) responsable(s) ;
0. localisation aux doigts et/ou aux orteils ;
0. variété clinique, atteinte lunulaire ou non ;
0. ancienneté des lésions ;
0. nombre d'ongles atteints ;
0. terrain et thérapeutiques associées.
Traitement des onychomycoses dermatophytiques
Le traitement systémique est indispensable dans les formes distolatérales avec atteinte lunulaire, les formes proximales, les onychodystrophies mycosiques totales, les onychomycoses de l'immunodéprimé (sida).
Il fait appel à la terbinafine à la dose de 250 mg/j pendant 3 à 6 mois pour les ongles des orteils, et 6 semaines à 3 mois pour les ongles des mains ; l'itraconazole est une alternative (non disponible en France dans cette indication). L'efficacité de l'itraconazole sur les levures, nettement supérieure à celle de la terbinafine, est intéressante dans le traitement des infections mixtes associant dermatophytes et levures.
L'intérêt de l'association à un traitement local (réduction de la durée du traitement systémique, diminution des récidives), en particulier à une solution filmogène, est prouvé ; elle est conseillée dans les formes sévères, anciennes et/ou récidivantes, et également en cas d'atteinte des parties latérales de la lame ; en effet, cette zone est d'accès difficile tant pour les traitements systémiques que locaux [24].
La griséofulvine, peu coûteuse, reste utilisable en association à une solution filmogène lors des rares atteintes exclusives des ongles des mains (renouvellement rapide).
On peut également proposer un traitement systémique dans les atteintes distales pluridactyliques sans atteinte lunulaire des ongles des orteils, rendant l'observance d'un traitement local difficile.
Un traitement local est suffisant dans les atteintes distales paucidactyliques (solution filmogène, avulsion + antifongique topique, urée + bifonazole) et les leuconychies superficielles (grattage à la curette suivi de l'application de glutaraldéhyde ou d'un imidazolé, solution filmogène).
Hormis pour les leuconychies superficielles, l'amélioration clinique n'est en général visible qu'après quelques mois de traitement ; celui-ci doit être prolongé (12 à 15 mois pour les ongles des orteils).
Un traitement local seul peut se discuter en cas d'atteinte monodactylique avec atteinte lunulaire, mais il doit alors comprendre une avulsion chimique ou chirurgicale suivie de l'application prolongée d'un topique antifongique ; l'association urée/bifonazole est une possibilité.
La surveillance régulière du patient (tous les 3 mois environ), permet si nécessaire de modifier le traitement. Il est fortement conseillé de pratiquer, au moment de la mise en route du traitement, une encoche dans la lame unguéale, à la limite ongle sain-ongle pathologique et de réaliser une iconographie.
Il est ensuite plus facile de suivre l'évolution de l'onychomycose ; il faut vérifier la progression de l'encoche vers l'extrémité distale avec la pousse unguéale, et surtout vérifier que la maladie n'a pas dépassé à nouveau le repère vers la région proximale de l'ongle.
Cependant, la guérison clinique est retardée par rapport à la guérison mycologique ; le dépassement de l'encoche de repérage après 4 à 6 semaines de traitement systémique n'est pas forcément inquiétant.
Il est souhaitable de contrôler la négativation du prélèvement mycologique après 3 mois de traitement environ, et à l'arrêt de celui-ci.
Le retard de la guérison clinique doit être connu, afin de ne pas poursuivre un traitement systémique suffisant, ayant stérilisé le foyer, la pousse unguéale naturelle devant éliminer l'ongle pathologique restant.
Traitement des onychomycoses candidosiques
Le traitement des onycholyses candidosiques passe par l'éviction stricte des contacts avec l'eau et l'humidité (port d'une double paire de gants coton plus gants caoutchouc pour tous les travaux humides et/ou caustiques ; arrêt de travail parfois nécessaire), le découpage régulier de la partie décollée, ceci jusqu'à guérison complète. Le traitement antifongique local est suffisant (brossages du lit unguéal avec une lotion ou massages avec une crème).
Une surinfection à pyocyanique se traite par l'application biquotidienne de Dakin Cooper® jusqu'à disparition de la coloration verte.
Le traitement des paronychies chroniques passe également par l'éviction de l'eau et des applications de Mycolog®, association antifongique, antibactérienne et corticoïde, qui trouve sa place ici compte tenu de la triple étiopathogénie de l'affection. En cas d'échec, des injections de corticoïdes dans le repli sus-unguéal permettent la guérison. La chirurgie est réservée aux formes récalcitrantes (exérèse en bloc du repli sus-unguéal).
Les dermocorticoïdes sont plus efficaces que les traitements antifongiques systémiques [206].
Un traitement systémique (azolé) n'est indispensable que dans les rares formes à type d'hyperkératose sous-unguéale, et dans les candidoses cutanéomuqueuses chroniques.
Traitement des onychomycoses à moisissures
Il reste difficile et décevant [207] ; les nouvelles molécules terbinafine et itraconazole, les solutions filmogènes (amorolfine, ciclopirox) paraissaient prometteuses in vitro ; les résultats in vivo encore peu nombreux semblent décevants mais restent à préciser.
La terbinafine et l'amorolfine peuvent être prescrites dans les infections à Scopulariopsis et à Scytalidium, compte tenu de leur sensibilité in vitro.
La terbinafine semble être le meilleur traitement des onychomycoses à Aspergillus versicolor [194] et donne certains résultats dans les atteintes à Scopulariopsis [150].
L'avulsion unguéale chimique ou chirurgicale suivie de l'application de pommade de Whitfield ou d'amphotéricine B (Scopulariopsis, Penicillium, Fusarium, Aspergillus, Acremonium) restent valables.
Viroses
L'herpès de la région unguéale se manifeste par une paronychie inflammatoire, oedémateuse, douloureuse avec apparition secondaire de vésicules plus ou moins confluentes.
Les formes sous-unguéales sont de diagnostic plus difficile (fig 36).
Il existe souvent une gingivostomatite [148] ou une récurrence labiale associée ; l'auto-inoculation est favorisée par la succion des doigts ou une onychophagie. Un traumatisme ou une petite plaie périunguéale précédant la poussée sont souvent retrouvés.
Certaines professions (dentistes, anesthésistes) sont particulièrement exposées. Les récurrences sont inconstantes.
L'herpès doit être évoqué devant toute paronychie vésiculeuse ou pustuleuse récidivante ; le cytodiagnostic peut confirmer le diagnostic [179].
Les verrues sont traitées dans un autre chapitre du traité..
Gale
La région sous-unguéale constitue un gîte pour les sarcoptes, et il est donc recommandé d'en tenir compte dans le traitement des gales : ongles courts, brossages des régions sous-unguéales avec le scabicide.
Des dystrophies unguéales à type d'hyperkératose sous-unguéale [87], contenant de nombreux sarcoptes, ont été observées au cours de la gale norvégienne, posant des problèmes thérapeutiques, pouvant nécessiter une avulsion partielle ou totale de certaines lames unguéales.
La persistance de sarcoptes sous les lames unguéales a été incriminée dans la pérennisation d'épidémies de gale.
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