REUNION DU 21 JANVIER 2013

REUNION DU 21 JANVIER 2013 DR BOROT : Enfant sexe masculin 9 mois, ses parents consultent en raison de troubles de l endormissement chez l enfant. Pas de traitement délivré, réassurance des parents, rituels pour endormissement etc Ref : ces troubles du sommeil pourraient être en lien avec une future obésité chez l’enfant, un retard intellectuel, une hyperactivité etc… d’après : « Facteurs associés aux problèmes de sommeil de la petite enfance » par E.Touchette, 2011, www.enfant-encyclopedie.com DR PUECHGUIRAL : Enfant sexe féminin 6 mois, hyperthermie 38° depuis 48 h, pas de point d’appel et pas de retentissement. Conseils habituels, prescription advil et doliprane. Ref : « Mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l’enfant » Afssaps, 2004 puis 2005. « Ne traiter la fièvre qu’à partir de 38,5°, déshabiller, application de froid etc /Le traitement antipyrétique médical : paracétamol, ibuprofène. Ne prescrire qu’un seul antipyrétique, l’alternance de 2 antipyrétiques ne serait pas conseillée /Attention car Aspirine est un facteur de risque du syndrome de Reye, l’ibuprofène est déconseillé dans le cadre de maladie éruptive infectieuse type Varicelle en raison de la potentialisation de survenue de complications cutanées bactériennes, les AINS peuvent accélérer l’apparition de complications infectieuses graves type infection des parties molles etc » DR BOUTEILLE : Femme de 41 ans en surpoids consulte pour gonalgie après un traumatisme du genou mal précisé. Pas d’épanchement, pas de signe de fracture, tests ligamentaires normaux. Le traitement délivré est : doliprane et gel AINS . Ref : « Traumatologie récente du genou chez l’adulte : un examen clinique méthodique pour éviter l’imagerie inutile » , Prescrire, n°259 , 2005. « Rappel des différents test ligamentaire du genou traumatisé avec une bonne spécificité. Exemple : la recherche du tiroir postérieur a peu d’intérêt à l’inverse du testing du LCA et des ménisques. Il existe des critères d’Ottawa pour le genou (comme pour la cheville dans le cadre d’entorse : si plusieurs critères réunis, nécessité d’un bilan radiologique à la recherche d’une fracture.) : âge sup 55 ans, impossibilité de faire 4 pas, degré de flexion du genou etc « Diclofénac topique dans l’arthrose : peu d’efficacité », Prescrire, n°266, 2006 ; « Diclofénac en patch : efficacité modeste sur la douleur », Prescrire, n°320, 2010 ; « Douleurs articulaires liées à l’arthrose », Prescrire, n°300, 2008. On en retient que les ains sous forme topique ont plutôt un intérêt dans la pathologie arthrosique. Le groupe rappelle que le Ketum est plus photosensibilisant que le Voltarène topique et qu il doit être prescrit avec plus de précaution. On rappelle aussi que les ains PO dans les entorse ont peu de place et peuvent entrainer des retards de cicatrisation. DR QUILICHINI : Femme de 49 ans, HTA, stable sous furosemide et ramipril, OMI sous inhibiteurs calciques et bradycardie sous bétabloquant. Biologie normale. REF : HAS, 2005, suspendue depuis Nov 2011. Pas de nouvelles recommandations depuis. « Chez Hypertendus, contrôle créat tous les ans, bilan lipidique tous les 3 ans ainsi que glycémie et ECG. » DR AVIAS : Homme de 64 ans, DID, artériopathie avec amputation des orteils, HTA, IDM, tabac. Présente une plaie du pied droit. Sort récemment d’une hospitalisation pour check up. Etait sous 60ui/j de lantus est sorti de l’hôpital avec 15 ui et du Byetta. A, entre temps perdu du poids. Renouvellement du traitement en l’état. Le Byetta est il indiqué dans le DID ? Ref : ansm.sante.fr « Le Byetta est indiqué dans le diabète de type 2 « (dans le cas de ce patient, il s’agissait en fait d’un diabète de type 2 qui est devenu insulinorequérant, c’est certainement pour cette raison qu’il a été prescrit ) A noter : l’insulinodépendance chez un diabétique de type 2 est appréciée grâce au dosage du C peptide. « la plus value de ce médicament : perte de poids et pas nécessité de surveillance glycémie capillaire MAIS peut avoir des effets secondaires (surtout digestifs) ET est un médicament onéreux. » DR MANIETTE : Homme de 71 ans, 112kg, hypophysectomie sur adénome, cardiomyopathie dilatée, fibrillation auriculaire post op, carcinome sigmoidien, dyslipidémie, HTA . Sous hydrocortisone, levothyrox, parlodel et traitement a visée cardiologique. Présente une pneumopathie traitée par Augmentin et doubles doses d’hydrocortisone. Revu 4 jours après le début du traitement pour odynophagie , asthenie et toux ; a en fait une glossite et une stomatite, il est alors rajouté à son traitement de la fungizone pendant 20 jours. Ref : « Mise au point AFSSAPS : Antibiothérapie dans les infections respiratoires basses de l’adulte », 2010. En cas de signes clinique de gravité et/ou de facteurs de risque de mortalité associés, indication d’hospitalisation. Et dans le cas de ce patient ? (corticothérapie, insuffisance cardiaque ?) . Antibiothérapie de premier choix dans le contexte (sujet avec co-morbidités ou sujet âgé en ambulatoire sans signes de gravité) : Amoxicilline/acide clavulanique. « Traitement substitutif de l’insuffisance antéhypophysaire » R. Gaillard, Lausanne, 2009. Tableau d’ajustement de la dose substitutive d’hydrocortisone en fonction de certains contextes (sepsis, chirurgie, grossesse etc). « Diagnostic et traitement de l’insuffisance hypophysaire chez le patient adulte » D.Maiter, 2006. En cas d’absence d’hypophyse (comme c’est le cas chez ce patient), pour vérifier les fonctions thyroidiennes, doser T4L et non la TSH. PAR AILLEURS pas de recommandation claire pour le traitement de la mycose digestive. DR MATOS : Femme de 67 ans , DNID, HTA, surpoids, dyslipidémie, tassements vertebraux, arthrodèse L4L5, goitre thyroidien. Sous metformine 2/J, exforge, ezetrol, amarel dose max, tahor 10 4/J, victoza et fludex. Nouvelle patiente. Sort récemment hôpital hors département pour check up. Sort avec victoza en plus de metformine et amarel. Vient car brulures mictionnelles depuis 1 semaine et douleurs lombaires droites. Pas de fievre, pa 200 /90. ECBU infection urinaire Ecoli, bio : hba1c 11,8, ldl calcul impossible, TG 4,42 g. Sort de la consultation avec Oflocet, contrôle ecbu, augmentation dose max metformine, poursuite amarel, augmentation victoza, augmentation tahor 80, augmentation lasilix, stop fludex, poursuite exforge. Règles hygienodiététique rappelées. Place de l’insuline chez cette patiente ? Certainement plus adaptée que l’augmentation de sa trithérapie. Ref : Guide HAS DNID 2007 « 4 Types d’antidiabétiques : metformine, inh des alphaglucosidases intestinales IAG (xeluvia, januvia), insulinosecreteurs (sulfamides : amarel, diamicron, daonil), glitazone (avandia, actos). En fonction de l’hba1c et des objectifs attendus, metformine seule ou insulinosecreteurs seuls ou IAG PUIS bithérapie si insuffisant PUIS trithérapie ou Insuline associée à metformine ou autre ADO PUIS insuline associée à metformine et autre ADO . Insulinothérapie chez DNID : en première intention adjonction à une bithérapie orale une insuline semi lente au coucher (en respectant CI glitazone et insuline) ; si échec, insuline fractionnée. Autosurveillance si insuline envisagée. « Ecarter les gliptines IAG de sa panoplie thérapeutique », Prescrire, 2012 « le traitement de choix chez un DNID en cas d’inefficacité de la diététique, est la metformine (chez le patient en surpoids) et le glibenclamide chez les autres. Si ce ttt est inefficace, mieux vaut recourir à l’insuline seule ou associée au ttt oral. La balance bénéfice/risque des gliptines est défavorable » « Synthèse d’avis Victoza HAS » 2009 « indication victoza : Diabète type 2 en bithérapie en association avec metformine ou a une sulfamide hypoglycemiant et en tritherapie associee a la metformine et un sulfamide et de la glitazone. La réduction du taux d’hba1c observée avec ce médicament est similaire à celle obtenue avec les ADO recommandés. Cependant sa tolérance à long terme est inconnue concernant le risque pancréatique et l’atteinte thyroidienne. » « Enrichir et mettre à jour sa pratique pour mieux soigner », Prescrire, 2010.