COMPTE RENDU DU GROUPE DE PAIRS DU POUZIN
REUNION DU 28 FEVRIER 2011-03-01

PRESENTS : Dr AVIAS Claude, Dr MANIETTE Marie Céline, Dr KAPSA Michel, Dr PERRARD Jean-Luc, Dr PUECHGUIRAL Mathieu, Dr QUILICHINI Jean-Claude

EXCUSES : Dr CHALVET Laurent, Dr DOUX Christian

Modérateur : Dr PERRARD
Secrétaire : Dr MANIETTE

Cas N°1 : Dr QUILICHINI
Enfant 12 ans 27kg, toux fébrile fièvre courbatures, examen clinique normal, contexte épidémique, Dgn : grippe.
Ttt symptomatique paracétamol ibuprofène Toplexil.
Références : cf. précédent groupe de pairs
Données actuelles de la science :
- Severe pandemic 2009 H1N1 influenza disease due to pathogenic immune complexes (Nature Medicine 17, 195-199 (2011)): pourquoi H1N1 donne des cas sévères chez les adultes en pleine santé? Les atteintes pulmonaires sont en fait une maladie des complexes immuns. On a détecté un titre élevé d’anticorps de faible avidité (spécificité ?) pour l’antigène H1-2009, et des complexes immuns pulmonaires de faible avidité contre la même protéine, dans les cas des individus sévèrement atteints. Ces Ac peu spécifiques se retrouvent moins chez les personnes âgées, qui ont déjà eu un contact lors de l’épidémie de 1957, et ont donc des Ac de forte avidité.
- Lessons from H1N1 : How partial immunity can kill you (december 20.2010 by generic) trois questions se posent: Est ce que les études concernant le vaccine de la grippe vérifient que les anticorps produits par le vaccin sont effectivement fortement avides ? Est-ce que les anticorps de faible avidité trouvés chez les adultes ayant fait une infection sévère à H1N1 étaient dus au vaccin ou à une exposition antérieure à la grippe ? Est-il sensé de vacciner en masse une population entière en la rendant vulnérable si un virus similaire réapparait et que les anticorps circulant sont de faible avidité ?
- De la médecine générale, seulement de la médecine générale… reprend la revue Nature, Inside vaccines (réf N°1) les cas des patients les plus sévères avaient de hautes concentrations de marqueurs de la maladie des complexes immuns : le système immunitaire s’attaque aux complexes immuns (Ac/Ag) dus à la maladie initiale. Dans le cas de H1N1 cette
maladie des complexes immuns a conduit aux formes respiratoires les plus sévères, voire à la mort lorsque les cas sévères non H1N1 ne présentaient pas ces marqueurs.
Prescrire Mars 2011 pages 205-208: Par ailleurs en ce qui concerne la vaccination de masse chez les personnes âgées, quelques essais prouvent qu’il y a moins de grippes mais pas moins de complications.
En institution il y a un bénéfice à vacciner
Mais ce que l’on fait en France pour le moment, on n’a pas de preuve que ça fait diminuer la morbidité.

CAS N°2 : Dr PUECHGUIRAL
Enfant 6 mois T° 38 depuis la veille au soir. Pas de point d’appel clinique. Sortie sous doliprane + consigne de reconsulter à 48-72 heures si la fièvre persiste.
Données de la science :
Société Française de Pédiatrie : fièvre du jeune enfant (2004)
- aucune étude n’a montré une efficacité supérieure dans l’alternance paracétamol- ibuprofène, donc priorité au paracétamol en monothérapie
- L’hyperthermie maligne, les convulsions fébriles sont en rapport avec une prédisposition génétique, donc le traitement de la fièvre vise à lutter contre l’inconfort de l’enfant, et pas à prévenir des convulsions.
- L’aspirine doit être évitée dans les viroses à cause du sd de Reyes
- Il est recommandé de ne pas utiliser l’ibuprofène dans les cas de varicelle (surinfections bactériennes graves)
AFSSAPS janvier 2005 : informations sur les traitements de la fièvre chez l’enfant
- les médicaments que l’on peut utiliser sont le paracétamol, l’ibuprofène et le kétoprofène, l’aspirine
- chez l’enfant de moins de 3 mois, seuls paracétamol et aspirine peuvent être utilisés

CAS N°3 Dr KAPSA
Homme 36 ans diarrhée vomissements fièvre
Abdomen sensible
Dgn : GEA épidémique
Surveillance, arrêt 3 jours, tiorfan, motilium
Recommandations : HAS « référentiel sur les arrêts de travail » -dec 2009
- la durée d’un arrêt de travail préconisée par la CNAMTS en cas de gastro entérite virale ne semble pas teir compte de la contagiosité résiduelle après la phase aiguë
- il semblerait utile de prévoir un isolement, au moins partiel, durant la phase aiguë et jusqu’à 48 heures après la disparition des symptômes, soit de 5 à 6 jours
Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des GEA en établissement d’hébergement pour personnes âgées (haut conseil de la santé publique-29/01/2010)
- déclaration obligatoire à la cellule de veille sanitaire si au moins 5 cas de GEA infectieuses dans une période de quatre jours chez les résidents ou les membres du personnel
- traitement : correction des pertes hydro électrolytiques avec utilisation possible du SRO. Cola pas adapté car pauvre en sodium et en potassium. Le SRO est administré chez l’adulte sur une base de 1 à 2 litres le premier jour, en alternance avec de l’eau selon l’importance de la diarrhée. Leur utilisation doit être adaptée à l’évolution de la diarrhée afin de prévenir le risque d’hypernatrémie iatrogène. (là pour moi c’est pas limpide)
- la perf sous cut peut être une alternative à la voie orale : max 1l par nuit, 1.5l par 24 heures
- perf IV en cas de s de gravité, nausées, vomissements, déshydratation sévère (définie par une quantité à perfuser de plus de 1.5l par 24 heures)
- PEC des vomissements : ttt de première intention : métopimazine (vogalène°). Métoclopramide à utiliser avec prudence chez les personnes âgées
- PEC diététique : maintenir les apports protéino-énergétiques pour éviter la dénutrition, et à la phase aiguë régime sans résidu et sans lactose
- L’utilisation des anti-diarrhéiques est de principe déconseillée, éventuellement les antisécrétoires, mais pas les ralentisseurs de transit ; les antispasmodiques peut soulager les symptômes.
- L’intérêt de la diosmectite a été démontré dans les GEA infantiles, diminution des douleurs et du nombre de selles mais pas chez les personnes âgées.
- Traitement antibiotique et antiinfectieux : la grande majorité des GEA est d’origine virale, donc les indications de l’antibiothérapie doivent rester rares. L’intérêt des antiseptiques intestinaux n’a pas été démontré. AT QUE SI une infeciton bactérienne est suspectée et uniquement en cas de syndrome dysentérique, de signes de gravité, de fièvre élevée ou d’évolution supérieure à 3 ours, et FAIRE UNE COPROCULTURE + RECHERCHE DE TOXINES DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE. L’atb doit être débuté avant les résultats de la copro. Les Quinolones PO constituent le ttt e choix, efficaces sur salmonelles, shigelles, campylobacter jejunii. AZYTROMYCINE en cas de CI aux quilonoles. Lévofloxacine 50mg 1*/j ofloxacine 200mg 2*/j cirpofloxacine 500mg 2*/j pendant 3 à 5 jours selon les symptômes. azythro (hors AMM) soit 500mg/j pendant 3 jours soit 500 à J1 puis 250 pendant 4 jours
- Diarrhée à clostridium difficile : ttt de première intention (de la toxine ; pas de ttt des porteurs sains) : METRONIDAZOLE 500*3/J Pendant 10 à 14 jours.
- Diarrhée aiguë du voyageur : due en majorité à des infections ou toxi infections bactériennes, surtout escherichia coli. Ne se traitent que lorsqu’elles persistent au retour (sauf si tu voyages un an évidemment) et ce ttt n’est indiqué que dans les formes moyennes ou sévères, fébriles avec ou sans selles glairo sanglantes. Ttt par fluoroquinolones ou azythro si CI aux FQ.
- Ttts parasitaires : le parasite le plus fréquemment retrouvé est Giardia Intestinalis. Ttt de ref métronidazole 250mg 3*/jour pendant 5 jours
Prescrire 1991 tome 11 N° 110 « infections hospitalières à clostridium difficile »
- Fréquemment d’origine nosocomiale
- Diminution significative en cas d’utilisation de gants
CAS N°4 : Dr AVIAS
Enfant de 13 ans GEA. Recommandations déjà identifiées
A noter que la durée de rémanence du virus dans les selles avec une charge virale suffisante pour être contagieuse, est de 10 jours après la guérison clinique pour le rota virus et l’adénovirus.

CAS N°5 : Dr PERRARD
Femme de 52 ans renouvellement de ttt , qui ne voulait en fait pas reprendre son ttt. ATCD en 2005 d’une thrombose d’une branche de l’artère centrale de la rétine. Depuis ce temps là elle est sous aspirine. Elle signale souvent des règles abondantes, et des saignements gingivaux.
Recommandations HAS mars 2008 : prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un AIT, recommandations pour la pratique clinique. (Réduction du risque de l’évènements vasculaire de 13%)
Autres données actuelles de la science :
- http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-OPHTALMOLOGIE; OCCLUSIONS ARTERIELLES RETINIENNES Pr A Mathis 2005
- http://www.univ-st-etienne.fr/saintoph/finit/ophtalm8/oacr.htm:OCCLUSION DE L’ARTERE CENTRALE DE LA RETINE OU DE SES BRANCHES Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret.
Problème soulevé par le médecin : je cite : « toujours l’éternelle question qui nous est posée lors de notre prise de décision. On se base sur un risque qui s’applique à une population donnée, calculé sur un échantillon et on doit extrapoler ce risque, essayer d’en tirer un bénéfice pour notre patient dans notre relation duelle. »