Réunion du 20 décembre 2010

Réunion du 20 décembre 2010
Groupe de pairs du clos du verger
blog http://epidaure 2607.blogspot.com
identifiant 07250POU001
modérateur Dr Perrard
secrétaire Dr Kapsa

Début séance 20h45

I - Exposés :
1 - Dr Perrard :
Homme 70 ans - acte HTA et Alzheimer - vient pour renouvellement
discussion : indications des anticholinesterases dans le traitement de la maladie
d'Alzheimer
réf. : HAS "prise en charge de la mal d'Alzheimer" 09/2009
HAS service des bonnes pratiques professionnelles 03/2008
Revue Prescrire " interactions médicamenteuses des anticholinesterases "
02/2006 tome 26 n°269 ET 12/2010 tome 30 n°326
Questionnement du groupe : Savoir arrêter les traitements chez la personne âgée

2 - Dr Kapsa :
Femme 54 ans - épisode bronchitique
atcd : découverte récente diabete type 2 et HTA
ref : HAS "diabete type 2 "
HAS " prise en charge HTA "
Interrogation : contexte socio-économique très défavorable et observance du traitement

3 - Dr Puechguiral :
homme 42 ans - rhino simple -
atcd algodystrophie
discussion : rappels sur le sd algodystrophique
réf afssaps 2004 : calcitonines
réf
question : délai à retenir apres l'accident initial pour pouvoir envisager un
diagnostic d' algodystrophie

4 - Dr Quilichini :
homme 74 ans renouvellement
atcd diabète type 1 depuis l'âge de 29 ans
discussion recos concernant la vaccination antipneumococcique
ref revue Prescrire 12/1999 tome 19 n°201
revue Prescrire 01/2009 tome 29 n°303
monographie du pneumo 23 du 18 juillet 2008
HAS commission de transparence 12/2007 pneumo 23

II - Réponses aux questions de la réunion précédente :
- ne pas associer vaccin hexavalent et vaccin meningococcique
- bronchiolite du NRS : sur 100 bronchiolites ( revue "Exercer" 11/2003 n°67 )
20 sont vues en milieu hospitalier, dont 14 amenées par les parents
3 à 5 d'entre elles sont hospitalisées
- Acc du travail survenant à la veille d'un départ en retraite - régime général - question posée au médecin Conseil de la CPAM : les indemnités de l'AT se cumulent avec les droits à la
retraite.
fin de la séance 22h45

Réunion du 15/11/2010

COMPTE RENDU DU GROUPE DE PAIRS DU CLOS DU VERGER
Identifiant : 07250POU001
Réunion du 15/11/2010






Présents : Docteurs AVIAS Claude, PERARD Jean-Luc, QUILICHINI Jean-Claude,
KAPSA Michel, DOUX Christian, PUECHGUIRAL Matthieu

Absents : Docteurs MANIETTE Marie Céline, CHALVET Laurent




CAS NUMERO 1 Docteur QUILICHINI Jean-Claude

Femme 84 ans : otite externe
Discussion : recommandation AFSSAPS sur antibiothérapie locale en ORL



CAS NUMERO 2 Docteur KAPSA Michel

Homme 42 ans contusion genou accident du travail
Discussion : problème posé à résoudre à la réunion suivante : prolongation de l’arrêt de travail et passage en retraite.



CAS NUMERO 3 Docteur PERRARD Jean-Luc

Femme 37 ans récidive douleur canalaire après chirurgie canal carpien.
Discussion : étude ANAES évaluation technique ciel ouvert endoscopie



CAS NUMERO 4 Docteur AVIAS Claude

Homme 58 ans, toux sous IEC
Discussion : recommandation HAS = traitement de l’hypertension artérielle essentiel non compliqué. Communiqué du 3/10/2008 discussion diagnostic d’une toux chronique isolée référence Professeur VINCENT Hôpital Louis Pradel LYON.











Question précédente : prise en charge énurésie primaire chez l’enfant

Etude de la littérature concernant onde de choc en rhumatologique
Conclusion : efficacité toute relative sauf parfois épaule.


Prochaine réunion : 20/12/2010

CR de la Reunion du 18/10/2010

Groupe de pairs du Pouzin 07250POU001 :

CR de la Reunion du 18/10/2010
Modérateur:Dr AVIAS
Secretaire: Dr QUILICHINI

présents :
DR AVIAS
DR BERTHEZENE
DR KAPSA
DR MANIETTE
DR PERRARD
DR PUECHGIRAL
DR QUILICHINI

absents excusés :
DR CHALVET




début de la séance à 20 h 30

Premier temps: Exposé des consultations:

cas n°1 Dr Puechguiral
Homme 17 ans Talalgie suite sport
avec examen en faveur d’une aponevrosite plantaire
tt semelles viscoelastique et kiné +/- infiltration à J15
ref : - http://chirurgiedusport.com/Rubrique-PATHOLOGIE-Categorie-CHEVILLE-SousCategorie-TENDON-Article-APONEVROSITE_PLANTAIRE_-action-article-subaction-summary-article-30-nav-3-subnav-6-souscat-12.html
- http://www.chambon.ac-versailles.fr/science/sante/locom/talon.htm
Question ( Dr Puechguiral ) : validation des ondes de choc et du traitement par infiltration ?

cas n°2 : Dr Kapsa
Femme 30 ans venant pour certificat d’aptitude professionnelle dans la fonction publique territoriale
Rappel des conditions d’agrement par la DDASS
Rappel que l’aptitude est pour la fonction et non pour un poste donné , cette derniere etant à l’appreciation du medecin du travail
Ref : - http://www.ast67.org/PDF/fonction_publique.pdf
- http://www.amara.asso.fr/Conseils/MedAgree.htm

cas n°3 :Dr Perrard
Enfant 13 ans vu pour douleurs abdominales d’allure psychogenes
Decision d’attente avant suivi psychologique
Ref :- http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem4/module11/urgence/195_poly_doul_abdom_lombo_enfant.pdf



cas n°4 :Dr Quilichini
Homme 86 ans lombodorsalgies mecaniques
Decison : Paracetamol suivant HAS
Refus Vaxigrip , discussion sur la revue de la Cochrane Collaboration
qui ne donne pas de conclusions en l’absence d’etudes de qualité
Ref : - http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem4/module11/urgence/195_poly_doul_abdom_lombo_enfant.pdf
- http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab004876.html

Question( DR Perrard) : Indications du Meningitec / sur quelles bases : incidence , coûts..

cas n°5 :Dr Avias
Femme 30 ans menorragies depuis 10 jours DDR 06/09
Decision : Echo et BetaHcg : positive à 90
Rappel des recos en matiere de fausse couche precoce ( OMS)
Du risque augmenté en fonctions des conditions de travail et du conseil genetique en cas de fausses coucches iteratives
Ref : - http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/conseil_genetique.htm
- http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/677-HoraireTravailGrossesse.pdf
- http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/miscarriage/emcom/en/





2° temps: pas de réponse aux questions restées en attente lors de la réunion précédente

Fin de la reunion 22H45

reunion du 17/05/2010

GROUPE DE PAIRS DU POUZIN le 17/05/2010
4ème consultation du 10/5/2010
Secretaire Dr Barbier Moderateur Dr Quilichini
Presents: Dr Matthieu Puechguiral
Dr Susan Barbier
Dr. Jean Claude Quilichini
Dr. Marie Céline Maniette
Dr. Jean Luc Perrard
Dr. Veronique Benedetti
Dr. Michel Kapsa

Presentations des cas cliniques ;

1. Dr.Puechguiral
Fille de 7 mois et demi, poids de 7.5 kilos. Venue pour rhino simplex.
Conduite à tenir- DRP et couchage en proclive, application de ref AFFSAPS
Contexte particulier ; Enfant avec fente palatine
Discussion sur types differents de fente palatine de degré de
severité
Questions ; Sur etiologie , facteurs environmentaux versus genetique ?

2. Dr. Quilichini
Femme de 58 an venue pour vertiges et instabilité déclenchée par rotation de la tete
Bilan de vertiges en 2003 chez L’ORL (Canal-Lithiase et hyporeflexie droite)
Ex : Nystagmous horizontale dans le regard laterale, deviation vers la droite à
l’épreuve des index ?
Diagnostique ; Vertiges peripheriques
Questions : Bilan ORL systemique ?
On parle du Syndrome Lyndsey Hemmingway (micro-embolie de l’artere
Vesibulaire anterieure donnant une areflexie vestibulaire)
Discussion sur efficacité de kiné vestibulaire

3. Dr. Maniette
Femme, 54 ans , 76 kilos. Vommissments puis diarrhées (pas sang ni glaires)
3 jours Notion de fièvre mais pas confirmée, grosses douleurs abdominales
ATCD : Gastrite, colo normale en 1999
Ex : Pas de déshydratation, Sensible à la palpation épigastrique et flanc gauche
Diagnostique ; GEA simple (doute sur diverticulite sigmoidienne)
Conduite à tenir ; Conseils dietetiques, repos, surv fièvre, bio et echo si persitance
Questions : Incidence d’une diverticulite aigue ?
Importance de l’imagerie dans le diagnostique d’une diverticulite (par
rapport à une echographie.

4 Dr. Perrard
Femme 68 ans . Douleur hypochondre droit et epigastriques, le matin quand allongée
depuis 8 jours.
Presence de FdR (cardiaque) ; Obesité, HTA, diabète et sedentarité
Ex : Abdo souple
Diagnostique : Hypothetique : Reflux majoré par position allongée
Question : Financement de mon stage à Lyon !, idées conspiratoires
Discussion sur recommendations de bonnes pratique-Les anti-secretoires gastriques
chez l’adulte

5. Dr. Kapsa
Homme, 62 ans , venu pour rhinite saisonnière.
Allergie aux pollens connue
Ex : Rhinite plus facteur infectieux
Diagnostique : Rhinite saisonnnière +sinusite purulente
TTT : Anti-histaminiques et ttt sinusite (antibiotherapie et cortisone)
Questions : Interet d’une désensibisation ?

6. Dr. Benedetti
Homme 58ans RO TTT pour une HTA (avec HVG sur ECG annuel sans signes de
surcharge)
Ex : TA : Systolique 14, diastolique 8 donc bien
TTT de 1ère intention ; Hydrochlorthiazides efficace (Selon recommendations, HAS)
Reconduction du ttt
Questions ; Indications de la micro-albuminurie chez l’hypertendu non diabète ?

CR Reunion du 19/04/2010

COMPTE RENDU DU GROUPE DE PAIRS DU CLOS DU VERGER
Identifiant : 07250POU001
Réunion du 19/04/2010






Présents : Docteurs AVIAS Claude, KAPSA Michel, MANIETTE Marie Céline, PUECHGUIRAL Matthieu, QUILICHINI Jean-Claude

MODERATEUR DR KAPSA SECRETAIRE DR QUILICHINI


Excusés : Docteurs CLEMENT BÉNÉDETTI Véronique, CHALVET Laurent, ,
PERRARD Jean-Luc, SIMON Dominique


1° TEMPS : Cas Cliniques

CAS N° 1 Docteur KAPSA Michel

Femme 26 ans TC sans PCI cephalées persistantes à J21 examen neuro ras
CAT : TDM ras

Reference HAS : que reste t’il de la radio standart du crane
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/fbutm_radio_crane.pdf

question : coûts et irradiations d’une TDM et d’ un IRM cerbral( JCQ)

CAS N° 2 Docteur PUECHGUIRAL Matthieu

Femme 26 ans syndrome depressif reactionnel divorce en cours
CAT mise en place suivi + BZD

References :
http://fr.wikipedia.org/wiki/D%C3%A9pression_%28psychiatrie%29



CAS N° 3 Docteur AVIAS Claude

Homme 64 ans maçon capsulite epaule droite
CAT : infiltration sous acromiale posterolaterale

Reference HAS :

http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/epaule_douloureuse_recos.pdf



CAS N° 4 Docteur MANIETTE Marie Céline

Enfant 2 ans fievre isolée depuis 2 jours.
CAT NF CRP ECBU radio pulm si la fievre persiste

Question : delai pour realiser les examens complementaires ? ( MCM)


CAS N° 5 Docteur QUILICHINI Jean-Claude

Enfant de 16 ans : granulome inflammatoire annulaire G tt nitrate Argent
.
Référence :
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/CIME/Cicatrisation.html





2° TEMPS : Reponses aux questions en suspens :


Dr Puechguiral : Allergie aux PLV :
2 à 3 % des moins de 1 an evolution favorable à 90 % à 3 ans
Signes generaux, digestifs, cutanés respiratoires
Ttt par hydrolysats de caseine ou de lactoserum

References :
http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=1207



Fin de Reunion 23 h00


Prochaine réunion : 17/05/2010 Moderateur : DR Maniette

2 references envoyées par Marie Celine

Bronchiolite

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_266660/bronchiolite-du-nourrisson-recommandations-version-courtepdf

Imagerie dans la Nevralgie CervicoBrachiale

www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_ncb_imagerie.pdf

CR Réunion du 18/01/2010

COMPTE RENDU DU GROUPE DE PAIRS DU CLOS DU VERGER
Identifiant : 07250POU001
Réunion du 18/01/2010






Présents : Docteurs AVIAS Claude, MANIETTE Marie Céline,
CLEMENT BÉNÉDETTI Véronique, PERARD Jean-Luc,
QUILICHINI Jean-Claude

Excusés : Docteurs KAPSA Michel, PUECHGUIRAL Matthieu

Absents : Docteurs ARCHIMBAUD Philippe, CHALVET Laurent, SIMON Dominique




CAS NUMERO 1 Docteur QUILICHINI Jean-Claude

Enfant de trois ans : toux rhinite
Discussion : Traitement de l’asthme chez les enfants de moins de trois ans.
Référence : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
05/asthme_de_lenfant_de_moins_de_36_mois_-_synthese_des_recommandations.pdf



CAS NUMERO 2 Docteur CLEMENT BENEDETTI Véronique

Névralgie cervicale chez un patient de 73 ans.
Discussion : Traitement antalgique corticoïde des personnes âgées.



CAS NUMERO 3 Docteur MANIETTE Marie Céline

Lombalgie au travail et stress au travail.
Discussion : intérêt d’un bilan radiologique dans les lombalgies et problème de relation avec le médecin du travail pour adaptation de poste.









CAS NUMERO 4 Docteur PERARD Jean-Luc

Rhume chez un enfant de 9 ans.
Discussion : intérêt d’un traitement antitussif, efficacité du miel comme antitussif.
Référence : www.lecrat.ort (Quel antitussif chez la femme enceinte/Dextrométhorphane)
Arch Pediatrie Adolescents Med 2007 page 161 : le miel : plus efficace que le dextrométhorphane chez l’enfant qui tousse ?
Prescrire : Strategie : Toux genante N°299 pages 676 et 677
Prescrire ; des spécialisés à écarter N°306 page 257
Société Scientifique de Médecine Générale : Recommandations de Bonne Pratique : LA TOUX AIGUË (SSMG asbl rue de Suisse 8 . B-1060 Bruxelles Tél.02 533 09 80.FAX 02 533 09 90 http://www.ssmg.be.E-mail: ssmg@ssmg.be)




CAS NUMERO 5 Docteur AVIAS Claude

ACFA chez une personne de 80 ans avec EP.
Discussion : peu d’intérêt cardio version chez les personnes âgées avec ralentissement de la fréquence.
Référence : www.has-sante.fr/…/ald-n-5-liste-des-actes-et-prestations-sur-la-fibrillation-auriculaire-actualisation-novembre-2009
Prescrire N° 293











Pas de question pour la prochaine réunion.
Prochaine réunion : 15/02/2010

COMPTE RENDU DE LA REUNION DU 16 11 2009

COMPTE RENDU DE LA REUNION DU GROUPE DE PAIR 07250 POU001 DU 16 11 2009

LISTE DES PRESENTS:
Dr KAPSA MICHEL
Dr PERRARD JEAN LUC
Dr PUECHGUIRAL MATTHIEU
Dr QUILICHINI JEAN CLAUDE
Dr CHALVET LAURENT

CAS N°1: Jean Claude QUILICHINI
Femme de 50 ans qui vient de reprendre en mi-temps thérapeutique quite à un arrêt de longue maladie
Elle se présente en consultation en raison d’une toux évoluant depuis une quinzaine de jours avec fièvre à 38°C
Cette patiente présente vraissemblablement une Hyper réactivité Bronchique post virale.
Une discussion est amorcée et étayée par la Recommandation pour la Pratique Clinique sur la toux chronique chez l’Adulte (Société Française d’ORL). On en retient essentiellement que les avis spécialisés à prendre sant, dans l’ordre PNEUMOLOGIQUE, puis ORL puis GASTRO ENTEROLOGIQUE.

CAS N°2Matthieu PUECHGUIRAL
Petite fille de 6 ans présentant une rhino Simplex sans critères de gravité ni critères d’antibiothérapie.
Un bref rappel de recommandations de l’AFSSAPs est effectué et la discussion du groupe se porte alors sur la grippe A. Sont abordés le traitement médiatique, le partage des expériences personnelles et la vaccination

CAS N°3: Laurent CHALVET
Enfant de 22 mois et 12 kilo présentant une rhinopharyngite fébrile àç 38°5 avec OMA associée. Le patient est donc traité par antibiotique (ORELOX)
Face au consensus du groupe, il n’y a pas de discussion ni de question


CAS N°4: Michel KAPSA
Patiente de 47 ans et 62 kg consultant pour toux sèche, fébricule et dysphonie pour laquelle est retenu le diagnostic de trachéite virale, mise sous LOCABIOTAL et PARACETAMOL ; là encore, pas de discussion du groupe.

CAS N°5: Jean-Luc PERRARD
Homme de 65 ans consultatnt pour son premier vaccin anti grippal contre la grippe saisonnière et pour une demande de lettre pour une BILI IRM demandée par son gastro entérologue chez cette patiente aux antécédents d’anastomose hépato-jéjunale le 30/04/2002 après démontage d’une anastomose cholédoco-duodénale.
La vaccination est faite, en préconisant tout de même de s’y prendre un peu plus tôt en 2010 et d’attendre 3 semaines si le patiente décidait de se faire vacciner contre le virus AH1N1
Discussion du groupe sur le calendrier vaccinal et commentaires sur le BEH du 20 avril 2009
Problème soulevé et non résolu par le groupe : Comment corriger l’idée fausse qui voudrait que se faire vacciner trop tôt entraînerait une perte d’efficacité du vaccin en fin d’épidémie.


DISCUSSION
Discussion sur l’utilité des d-Dimères. Consensus du groupe de recentrer leur demande autour de leur excellente valeur prédictive négative

22H20
FIN DE LA REUNION

CR DU GROUPE DE PAIRS DU 19/10/2009

LISTE DES PRESENTS:
Dr AVIAS CLAUDE
Dr KAPSA MICHEL
Dr PERRARD JEAN LUC
Dr PUECHGUIRAL MATTHIEU
Dr QUILICHINI JEAN CLAUDE
Dr MANIETTE MARIE CELINE

CAS N°1: Jean Luc Perrard
Patient homme de 87 ans qui désire changer de médecin traitant, première cs
motif de cs : confus et multiples: incontinence urinaire, douleur musculaire sous statine améliorée
depuis l'arrêt recommandé par son ancien MT, douleur de hanche...
apportait des CR anciens et inexploitables
ATCD: HTA, ACFA, DNID, ADNKR de prostate avec prostatectomie, PTH et cholecystectomie
recommandations identifiées:
– ttt médicamenteux du diabète de type 2 (actualisation): recommandations novembre 2006
HAS
– prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique AFSSAPS actualisation Mars
2005 et recommandations de 2000
– methodes d'évaluation du risque cardiovasculaire global: ANAES juin 2004
autres données de la science:
Centre Belge d'Information Pharmacothérapeutique: La prise en charge du diabète de type 2.
Janvier 2008
Décisions prises:
– antalgiques pour la hanche
– prévoir de demander le dossier de son ancien médecin traitant pour voir ce qui a été fait
réellement
– prescription bilan annuel du diabète
Problèmes soulevés par le médecin:
– intérêt de la prescription de statines chez la personne agée: quel bénéfice peut-on escompter?
– Pb des patients qui changent de médecin sans l'ancien dossier, surtout quand le dossier est
compliqué par les ATCD multiples et les nombreux intervenants, et que se greffent les
problèmes de compréhension et de mémoire.
– Qui doit demander le dossier, le médecin à son confrère, ou le patient?
Réponses élaborées en cours de réunion:
– en ce qui concerne les statines il n'existe pas d'étude chez les patients de plus de 80 ans. Il faut
toujours peser la balance bénéfice/risque, qui pèse en défaveur de l'initiation d'un traitement par
statine chez les pers >80 ans. S'en passer si effets secondaires. La méthode d'évaluation du
risque CV global permet une modélisaiton du risque et pas une addition de risques, càd que
certains facteurs de risque ont plus de poids que d'autres (ex tabac > ATCD familiaux)
– En ce qui concerne le changement de MT, il semble important de faire demander par le patient
lui-même de changer de médecin traitant. Par ailleurs on peut demander à ne plus être MT mais
il faut envoyer un courrier à la caisse et faire en sorte que la continuité des soins soit assurée.
CAS N°2: Michel Kapsa
patient homme de 66 ans 78kg
ex cardio vasculaire : souffle sus clavicaulaire D connu, doppler en 07/2009
cardio vu en 07/08 à revoir en 2010
bio janvier 2009 RAS
hypothèses diagnostiques: HTA essentielle
résultat de consultation: HTA
Données de la science: Fédération Médicale Helvétique: Préhypertension: un concept utile?
Article 2009 téléchargeable sur
http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2008/2008-03/2008-03-253.PDF
décisions prises: renouvellement
La préHTA, un concept utile?: concerne des tensions systoliques de 120-140 et diastoliques de
80-90
prévalence élevée, notamment chez les obèses où elle est de 30 à 50%
on doit agir uniquement sur l'hygiène de vie, càd la diététique ( action sur le poids, les apports en
sodium, l'alcool) et l'activité physique régulière.
La préHTA augmente la proba de devenir hypertendu, mais augmente aussi le risque CV.
Ellen favorise le dvpt de l'athérosclérose
CAS N°3: Claude AVIAS
femme de 70 ans qui consulte pour la 3è fois en un mois.
Elle venait amener son scanner pour ATCD de sciatique à bascule à répétition avec de nouveau une
douleur. Le scanner retrouve un affaissement des 3 derniers disques sans conflit radiculaire, et une
grosse arthrose articulaire postérieure
A la radio il n'y a pas de coxarthrose
elle a bénéficié d'une infiltration des articulaires postérieures L4L5qui l'a améliorée
Par ailleurs elle se plaint aussi de douleurs dans les deux genoux, de douleru au niveau du moyen
fessier, de cervicalgies et de douleurs scapulaires bilatérales.
Elle ne supporte pas diantalvic ni tramadol, elle supporte mal les AINS.
Diagnostic retenu:
poussée inflammatoire polyarticulaire
=> essai corticoides et patch de durogésic;
recommandations:
– http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_736983/durogesic
– http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c8540915/evaluation-et-suivi-de-la-douleur-chroniquechez-
l-adulte-en-medecine-ambulatoire
• évocation des AINS et selon les différentes molécules de leur rapport analgésie/
antiinflammatoire
• La morphine percutanée est celle qui a le moins d'ES, et il est à noter que la morphine peut être
utilisée pour soulager les douleurs chroniques mais qu'elle n'est remboursée que dans le cadre
des cancers
• on rappellera l'intérêt de palper les artères temporales chez un vieux avec des douleru dans les
épaules.
Questions soulevées:
– indication de la corticothérapie sur les douleurs hors pathologies inflammatoires
spécifiques:
pour Claude Avias pour la prochaine réunion
– recommandations sur la lonbosciatique commune non compliquée: déjà sur le blog
CAS N°4: Matthieu PUECHGUIRAL
femme de 88 ans 80kg, hypertendue ostéoporotique, vue par remplaçant lors d'une précédente cs le
25/08 pour des OMI. Il lui a fait faire des Ddimères qui sont revenus à 3,5 fois la normale. Le
remplaçant adresse la patiente au cardiologue, qui lui met des diurétiques. La patiente est revue par
le remplaçant, qui lui prescrit alors un angioscanner. La pateinte revient en cs pour savoir si
l'angioscan est bien utile.
Données bio-médicales:
bon EG, pas d'argument pour une pathologie thrombotique et surtout absence de changement
thérapeutique tant de semaines après.
Données de la science:
- Aspect biologique: la place des ddimères dans le diagnostic et le suivi de la maladie
thromboembolique.
(tiré de: Médecine Nucléaire-imagerie fonctionnelle et métabolique-2001-vol.25-n°8)
– Le dosage des ddimères chez le sujet âgé en ambulatoire (de grégoire LeGal, dans????)
– Evaluation critique du dosage des ddimères dans un service d'urgence (Journal des
Maladies Vasculaires, vol 34,, numéro S, page 35 (serpt 2009)
– La place des Ddimères dans le diagnostic des TVP et de l'EP
http://www.ftlpo.net/dossiers/hemostase1/ddimere.htm
pour simplifier: Les Ddimères ont une valeur prédictive négative grande chez le suget âgé mais
rarement retrouvés négatifs
– recommandations sur l'intérêt des ddimères => Jean Luc
CAS N°5: Marie-Céline MANIETTE
femme de 30 ans, 82kg, aux antédédants de nodule thyroidien gauche de 21*16*15 mis sous
lévothyrox depuis un début de grossesse en juillet 2009 pour éviter le développement nodulaire,
avec fausse couche en juillet et curetage dans les suites. + coma post AVP et multiples fractures.
Allergies à augmentin et orelox; ttt hab levothyrox 75
déjà vue 11 jours avant pour des résultats de TSH <0,01. L'endocrino avait fait baisser à levothyrox
75 6 jours sur 7. Ce jour céphalées mal de gorge fièvre au début. Ex ORL ok, sinus frontaux et max
D sensibles à la pression
=> paracetamol et ibuprofène, et si les signes de sinusite s'intensifient sur 48 heures: cipro 500 et
solupred 20.
données scientifiques
recommandations :
– recommandations HAS sur l'antibiothérapie en ORL:
****antibiothérapie par voie générale en pratique courante, infections ORL et
respiratoires basses, recommandations (agence du médicament)
http://www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_infectorl.pdf
****Antibiothérapie par voie générale en pratique courante:Sinusite Aiguë de l’Adulte (Agence
Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, juillet 2001)
http://www.sfmu.org/documents/consensus/antibiot/sinu_ad.pdf
[ANTIBIOTHERAPIE RECOMMANDEE ET DUREE DE TRAITEMENT
Les principales bactéries impliquées dans les sinusites sont Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae
avec
une forte proportion de souches résistantes aux antibiotiques. En considérant les AMM et l’évolution des résistance
bactériennes, l’antibiothérapie de première intention comporte l’un des antibiotiques suivants, administré par voie
orale
(Accord professionnel) :
- l’association amoxicilline-acide clavulanique ;
- les céphalosporines orales de deuxième génération (céfuroxime-axétil) et certaines céphalosporines orales de
troisième génération (cefpodoxime-proxétil, céfotiam-hexétil) ;
- la pristinamycine, notamment en cas d’allergie aux b-lactamines.
Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine, moxifloxacine) doivent être réservées aux
situations
cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves telles que les sinusites frontales, sphénoïdales
ou en
cas d’échec d’une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires, après documentation bactériologique et/
ou
radiologique.
La durée du traitement des sinusites maxillaires aiguës purulentes est classiquement de 7 à 10 jours
(recommandation
de Grade C). Le cefuroxime-axétil et le cefpodoxime-proxétil ont démontré leur efficacité en traitement de 5 jours.
Dans cette pathologie, l’utilité des anti-inflammatoires non stéroï diens à doses anti-inflammatoires n’est pas
démontrée.
Les corticoï des peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace dans les
sinusites aiguës hyperalgiques.]
– Recommandations sur les cibles de TSH et indications d'un traitement freinateur:
****CONDUITE A TENIR DEVANT UN NODULE THYROÏDIEN
FMC du 20 Mars 2001 par le Dr. BEUTTER (CH Bretagne Atlantique) et le Dr. GEFFRIAUD
(Clinique des Augustines) http://amem.free.fr/textes/nodulethyroidien.htm
[A - Choix thérapeutiques :
1- Abstention-surveillance :
2 - Traitement freinateur :
• a) efficacité : très diversement appréciée : de 9 à 69 % de régression selon les études !
• b) modalités :TSH < 0.10 mU/l
• EUTHYRAL plus freinateur que LEVOTHYROX
• c) intérêt pronostique : on ne peut :
• ni affirmer la bénignité d'un N.T. qui régresse
• ni affirmer la malignité d'un N.T. qui augmente
• d) Inocuité?
• Effet probablement délétère sur l'état osseux.
• Donc ne pas traiter indéfiniment.
3-Chirurgie
B - Indications thérapeutiques
1 - Evidentes :
• Abstention ou traitement freinateur (six mois ou un an) devant un petit NT hyper-échogène
cerné d'un halo continu, un kyste à bords parfaitement réguliers....
• Chirurgie devant :
• un nodule chaud extinctif
• un N.T. de plus de 30 mm
• une Iésion maligne à la C.P.
2 - A discuter au coup par coup dans bien des cas]
****ITEM 241 : GOITRE ET NODULE THYROÏDIEN Objectifs pédagogiques
terminaux : « diagnostiquer un goitre et un nodule thyroï dien », « augmenter
l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient » ©Collège des Enseignants
d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques. Mise à jour Novembre 2002
http://www.endocrino.net 1
http://medecine.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/mal-gd-syndr/item241/goitre.pdf
****Nodules De La Thyroïde L. Borges-Martins, D. Betea, A. Thiry, P. Petrossians, A. Beckers
Rev Med Liege,61(5-6),309-318
trouvé sur le site du CHU de rouen
http://www.rmlg.ulg.ac.be/aboel.php?num_id=1415&langue=FR
CAS N°6: Jean Claude Quilichini
Femme de 39 ans, aux ATCD d'AIT, sous kardégic et IEC
assistante maternelle, elle vient se faire vacciner contre la grippe saisonnière
il décide d'aborder la vaccination anti H1N1
données de la science:
– http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/hcspa20091002_H1N1,pdf actualisation de l'avis
relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d'utilisation des vaccins pandémiques
dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v
– http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20090708_H1N1.pdf pertinence de l'utilisation
d'un vaccin monovalent sans adjuvant
– http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/fiche-Q_A-GrippeA.pdf questions-réponses sur la
vaccination
problèmes soulevés par le médecin:
flou sur l'organisaiton de la vaccination à quelques jours de la campagne. Rejet de ladite vaccination
dans la population générale: rôle des médias? Des médecins?

Compte rendu de la séance du 25/05/2009

GROUPE DE PAIRS " 07250POU001 "

Compte rendu de la séance du 25/05/2009
Secrétaire : Dr KAPSA
Modérateur :Dr AVIAS

Temps 1 exemples :

1 - Dr V CLEMENT :
femme - 78 ans - AVC d'origine hemorragique survenu sous ttt AVK - vue pour contrôle J21
Problèmes soulevés par le groupe :
- ttt par les AVK : appreciation du rapport bénéfice / risque chez la personne âgée
- facteurs de risque hémorragique lors d'un ttt par AVK

2 - Dr D SIMON :
jeune fille 17 ans - demande d'IVG
Problèmes soulevés par le groupe :
- une mineure peut-elle pratiquer une IVG sans en avertir ses parents ?
- legislation sur les IVG : délais ? auteur de l'IVG ?

3 - Dr JC QUILICHINI :
femme - 53 ans - menopause débutante symptomatique - mise en place d'un traitement par soja
Problèmes soulevés par le groupe :
- THS et menopause : HAS 2004 - risque oncogene et cardiovasculaire du THS
- indication efficacité d'un ttt alternatif au THS : soja

DISCUSSION :

à propos de deux cas cliniques
bénéfice de la gastrostomie palliative en fin de vie ?





Références bibliographiques supplémentaires apportées par le groupe

- IVG :
loi du 4 juillet 2001 n°2001-588

- Cancer du sein, incidence et prévention :
bull acc natle med 2008, 192, n°1, 161-180
- THS de la menopause :
ANAES / AFSSAPS / 11 mai 2004