réunion du 16 janvier 2012

Compte rendu de la réunion du 16 janvier 2012

Premiere partie

Hélène Matos.
Patient de 78 ans qui vient pour des douleurs de l’épaule gauche évoluant depuis un mois.
Douleurs avec irradiation bicipitale principalement nocturnes associées à des cervicalgies.
ATCD de cancer de la prostate et d’arthrose.
Traitement par Ketoprofene , et association paracetamol/tramadol
Prescription de radiographies compte tenu des antécédents de cancer de prostate.

Recommandation identifiée: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272463/modalites-de-prise-en-charge-d-une-epaule-douloureuse-chronique-non-instable-chez-l-adulte Avril 2005 HAS.
1)Le problème soulevé est la sensibilité et la spécificité de test de diagnostique clinique.
Ces tests sont peu spécifiques.
L’intérêt de ces tests est aussi limité compte tenu que la sanction thérapeutique sera la même quelque soit la lésion ligamentaire une fois que l’on aura pris la peine d’éliminer une capsulite rétractile (limitation passive de l’épaule).
2)Le deuxième problème évoqué a été la place de l’IRM, de l’arthro-scanner ou de l’arthro-IRM. Ces examens ne se justifient que dans l’évaluation pré chirurgicale.

Jean Claude Quilichini
Patient de 72 ans qui consulte pour un renouvellement d’ordonnance et le réveil de sa gonarthrose.
Il est sous AVK (fluindione) et Flécainide.

Recommandation identifiée: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_682188/prise-en-charge-des-surdosages-des-situations-a-risque-hemorragique-et-des-accidents-hemorragiques-chez-les-patients-traites-par-antivitamines-k-en-ville-et-en-milieu-hospitalier: Service de bonnes pratiques professionnelles Avril 2008

Le problème soulevé est l’indication d’arrêt des AVK avec substitution par HBPM lors des traitements par infiltration articulaire périphérique. Dans ce cas pour une visco-induction.

Pas d’arrêt des AVK en cas d’infiltrations péri articulaires. Après avoir vérifié l’absence de surdosage thérapeutique : INR entre 2 et 3.
Voir annexe 1 de la recommandation
http://www.has-sante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c_687296

Michel Kapsa
Patient de 30 ans qui présente une hypoacousie dans un contexte d’otite sero muqueuse.
Aucune recommandation n’a été trouvée concernant l’otite séreuse de l’adulte.
Recommandations identifiées :
http://www.inesss.qc.ca/ Otite moyenne aigue (OMA) chez l’enfant octobre 2009
http://www.inesss.qc.ca/index.php?id=65&user_inesssdoc_pi1%5Bcode%5D=FICHE&user_inesssdoc_pi1%5Buid%5D=34&user_inesssdoc_pi1%5BbackUrl%5D=index.php%3Fid=49%26no_cache=1%26user_inesssdoc_pi1%5Bpointer%5D=1&cHash=223341015406a04914

Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant. Recommandation de bonne pratique Novembre 2011.
http://www.google.com/search?sourceid=navclient&hl=fr&q=antibiotherapie+par+voie+générale+en+pratique+courante+dans+les+infections+respiratoires+hautes

Point fort : Amoxicilline seule reste l’ATB de première intention que ce soit pour l’OMA ou la sinusite.

Michel s’est porté volontaire pour faire des recherches sur l’otite séreuse chez l’adulte.

Marie Alix et Jean-luc.
Patiente de 84 ans présentant une douleur lombaire traitée il y a plus de 20 par hormonothérapie pour un cancer du sein.
Risque de fracture tassement ostéoporotique.
Le problème posé est l’indication et le bénéfice/risque des Biphosphonates.
Recommandations identifiées :
-1/Anaes / Service évaluation des pratiques / Juillet 2004 Diagnostic de l’ostéoporose en rhumatologie chez les femmes ménopausées : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272383/diagnostic-de-losteoporose-chez-les-femmes-menopausees
-2/HAS: Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose, Note de synthèse Juillet 2006.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_437000/prevention-diagnostic-et-traitement-de-l-osteoporose-synthese - 3/Afssaps ; Traitement de l'ostéoporose post-ménopausique. Recommandations actualisation Janvier 2006
- 4/HAS Ostéodensitométrie sur 2 sites par méthode biphotonique JUIN 2006 (Service évaluation des actes professionnels) http://www.grio.org/documents/rcd-3-1263309626.pdf
Autres données:
-5/ CPAM Amélie L'ostéodensitométrie. CPAM Criteres de remboursement:Article mis à jour le 4 octobre 2010
-6/Questions et réponses relatives à l’examen des Bisphosphonates et des fractures de contrainte atypiques.European Medicines Agency, 13/07/2011.
-7/Pharmacovigilance:Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates. 18/12/2007.
-8/Patients sous Biphosphonate. La revue Prescrire Decembre 2011 Tome 31 N°338.
-9/Prevention des fractures osteoporotiques: Pas de vit D pour tous.Prescrire septembre 2011 Tome 31 N°335

Claude Avias
Patiente de 62 ans venant pour un renouvellement Ezétimibe (EzetrolR)
Elle prend 3 cp par semaine.
ATCD familiaux d’IDM chez le père.
LDL > 2,2 avant traitement.
Elle a présenté des myalgies sous Statine.
Le problème posé est l’intérêt de Ezétimibe d’autant que la posologie est hors AMM.
Recommandations identifiées :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_849310/ezetrol-ezetimibe-hypocholesterolemiant-synthese-d-avis?xtmc=&xtcr=7
« – Chez les patients avec une hypercholestérolémie primaire pour lesquels une statine est contre-indiquée ou mal tolérée, en l’absence de données de morbi-mortalité, EZETROL apporte une amélioration du service médical rendu** mineure (ASMR IV) dans la stratégie thérapeutique. »
Mais cette dame souhaitait garder ce traitement à minima car cela la rassurait.
Dans la cadre de l’EBM cette attitude a été plébiscitée par le groupe d’autant qu’elle ne prenait pas d’autre traitement.

Laurent Borot
Patiente de 79 ans qui vient pour renouvellement d’ordonnance.
Dans ses antécédents on retrouve une HTA traitée par Cotareg et Isoptine. Elle reçoit une statine (Crestor 5) , du calcium associé à la Vit D, et de l’acide Ibandronique (arrété) pour une fracture du fémur, du Zaldiar pour l’arthrose et du Nootropyl.
Questions posées :
Pourquoi conserver le Crestor 5 mg
Intérêt du Nootropyl ?


Deuxième partie :
Petit tour des consultants

-Coordonnées du Dr Florence BERNARD
Cardio-pédiatrique au C H de Valence : 04 75 75 75 47

Pole Gynécologie Guide du Praticien

COMPTE RENDU TARDIF DU GROUPE DE PAIRS 19/12/2011

1er cas: Dr MANIETTE

femme 20 ans examen au cours du suivi de grossesse au 5è mois.
Un peu déprimée, 68kg TA 12/6 ventre souple MFA +, Doppler foetal+
Ma collègue l’avait mise sous fer le mois passé pour une anémie

Publication HAS mai 2007 “suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées”. Qui reprend toutes les consultations de la grossesse et les examens qui doivent être réalisés chaque mois.

Publication du CNGOF : “Diabète et grossesse: recommandations pour la pratique Clinique. Extrait des mises à jour en gynécologie et obstétrique » publié le 10 décembre 2010”

- recommande le dépistage du DG en présence d’au moins un des critères suivants:
• âge maternel > 35 ans
• IMC>= 25 kg/m2
• ATCD de diabète chez les parents du premier degré
• ATCD personnel de diabète
• ATCD personnel d’enfant macrosome (déf macrosomie: poids de naissance > 4kg)
- Si pas de facteur de risque le bénéfice du dépistage et le rapport coût/efficacité restent à évaluer
- Ce dépistage sera réalisé lors de la première consultation prénatale par une glycémie à jeun
- Chez les patientes non dépistées préalablement le dépistage du DG par une HGPO est recommandé entre 24 et 28SA
- L’HGPO avec 75g de glucose avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2h est recommandée pour le DGN de DG
- Critères diagnostics du DG: seuils d’hyperglycémie pathologique
• En début de grossesse
• DNID si glycémie à jeun >= 1,26g/l
• DG si glycémie à jeun >= 0,92g/l
• entre 24 et 28 SA
• glycémie à jeun >=0,92g/l
• 1h après HGPO glycémie >= 1,80
• 2h après HGPO glycémie >= 1,53



pour info:
normes de la hauteur utérine: de ( nombre de SA-4) à (nombre de SA révolues +1)


Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF “supplémentations au cours de la grossesse” déc 1997
À propos de l’anémie
Parmi les choses intéressantes à noter:
- aucune justification à une supplémentation systématique en fer
- il est inutile de recommander aux femmes enceintes d’augmenter leurs apports alimentaires en calcium, surtout si leur consommation de lait et produits laitiers est quotidienne
- il est recommandé de prescrire une dose unique de 100 000UI de vitamine D au début du 7è mois (pas de notion de grade de recommandation, et la publi est un peu vieille)
- il est recommandé d’augmenter les apports en folates en période périconceptionnelle par une alimentation plus riche en légumes verts et, à défaut, par une supplémentation de 100 à 200 mcg/j de folates pendant cette période (3 premiers mois de grossesse)
- définition de l’anémie gravidique: Taux d’Hémoglobine< 11g/dl au 1er et 3è trimestres de la grossesse, et < 10,5g/dl au 2è trimestre
- et le dgn de carence martiale se fait sur une anémie avec une ferritinémie < 12mcg/dl



2è cas: Dr MATOS

Schéma pour les modifications des doses de Préviscan° (fluindione) selon les résultats de l’INR
cf doc scanné
(recommandations HAS avril 2008: “prise en charge des surdosages, des accidents et du risqué hémorragique lies à l’utilisation des antivitamine K”)



Suivait un petit intermède ludique sur l’indication du Plavix versus Kardégic, et évidemment comme ça fait 40 fois qu’on en parle je me mélange les pinceaux et je ne sais plus ce qu’il faut faire, le Plavix quasi jamais, meme dans l’AOMI?? Du coup sa seule indication serait pendant 1 an dans les suites de la pose de stents actifs.
Faut que je regarde








3è cas: Dr QUILICHINI

Femme de 69 ans motif de cs: Vaxigrip et résultats VS CRP trimestriel 5 mois après Novatrex débuté en juin 2008 pour Horton corticodépendant en 2007
Actuellement en rémission
Se posait la question de la surveillance et celle des facteurs prédictifs de récidive de son Horton.

Pas de recommandations HAS ou AFSSAPS identifiées

La maladie de Horton. Pr Christian MASSOT juillet 2002 ( http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/medint/sdsystem/119a/lecon119a.htm# )

- L’évolution naturelle de la maladie est marquée par des phases d’activité et de rémission spontanée pouvant aller jusqu’à la rémission complète, mais les complications visuelles sont très fréquentes avec un risqué de cécité irréversible de 25%
- La cortico dépendance est fréquente, jusqu’à 80% des cas (récidive des symptômes à l’arrêt du ttt), elle peut être purement biologique, et l’utilisation de la CRP permet une meilleure évaluation que la VS de l’activité de la maladie sous corticothérapie
- Ni le tableau clinique initial ni l’importance du sd inflammatoire initial n’ont d’influence sur la fréquence des reprises évolutives.
- La cécité concerne encore environ 10% des patients et lorsque les lésions oculaires sont apparues, la corticothérapie n’entraîne qu’assez rarement une amélioration
- Les AVC et accidents médullaires de type ischémique surviennent généralement au moment du dgn ou dans le mois qui suit la mise sous traitement
- Des crises d’angor ou un IDM peuvent s’observer

“Maladie de Horton” publication du SNOF (syndicat national des O et forêts)
( http://www.snof.org/maladies/horton.html )


Pour répondre aux questions posées: jusqu’à quand surveiller, et existe-t’il des facteurs prédictifs de récidive? La réponse est NON
80% de récidive de toute façon

5 critères dgn:
- > 50 ans
- VS>50
- Palpation d’une artère temporale inflammatoire ou disparition du pouls temporal
- Biopsie temporale positive
- Céphalées inhabituelles
Si on a 3 ou plus de ces critères, la spécificité est de 90%

La prévalence est de 1/1000

Le bilan initial est hospitalier.
4è cas: Dr BOROT

homme de 44 ans rhinopharyngite. ATCD d’allergie, surtout à l’ambroisie. Nez bouché toute l’année depuis plusieurs années
A-t’il une polypose nasale? => scanner

Prescrire 2002:
La polypose nasale touche 1 à 1,5% de la population générale, et jusqu’à 20% des asthmatiques et les mucoviscidosiques.

Le Dgn est Clinique:
- obstruction nasale,
- anosmie
- et rhinorrhée claire ou purulente
La confirmation dgn se fait par une Rhinoscopie chez l’ORL, et éventuellement par un scanner des sinus.

Le traitement
- corticoides PO: mais à court terme du fait des ES
- chirurgie mais récidives fréquentes
- corticoides par voie nasale:
• effet modeste
• ne diminue pas la fréquence de la chirurgie
• pas de ttt de référence
• pas d’amélioration sur l’olfaction
o la molécule de référence est alors la Béclométhasone, mais on ne sait pas à quelle dose (même efficacité de doses allant de 1 à 4). Cette molécule est efficace sur l’obstruction seulement

HAS 2007: commission de transparence de Nasonex°: SMR modéré



5è cas: Dr KAPSA et Louise

enfant 3 ans vomissements fièvre. Sd méningé à l’examen Clinique => retour à domicile ?????

Recommandations sur la CAT devant une méningite:

- 3 cas d’antibiothérapie avant la PL:
• purpura fulminans
• si la PEC est impossible avant 90 minutes
• CI à la PL
- Le ttt antibio de référence est alors
• Céfotaxime 50mg/kg
• Ceftriaxone 50 à 100mg/kg, si possible IV

- + une CORTICOTHÉRAPIE PRÉCOCE (pour pneumocoque ou haemophilus) par hydrocortisone
0,15mg/kg avant ou pendant la première injection d’antibiotiques,
à répéter toutes les 6 heures pendant 4 jours

La méningite à méningocoque est à déclaration obligatoire, la prophylaxie des sujets contacts concerne les personnes ayant eu des contacts avec le malade dans les 10 jours précédents, et elle se fait avec de la Rifamycine 600mg x 2 pendant 2 jours

CR de la reunion du Groupe de Pairs 07250POU001 du 21/11/2011

Presents : Drs Borot, Guilhot, Kapsa, Maniette, Matos, Perrard,
Puechguiral, Quilichini.

Excusés : Drs Avias, Doux.

Debut de la reunion 20h30 :
Moderateur DR KAPSA Secretaire : Dr Quilichini

1° Temps : Cas Cliniques

Cas N°1 Dr Perrard : Homme 71 ans CCR en fin de vie vu apres arret chimiotherapie par VECTIBRIX
Question : respecter la deshydratation en fin de vie ?
References : - Savoir ne pas traiter par chimiotherapie anticancereuse en fin de vie
Prescrire Janvier 2011 n° 327 page 24
-Sedation en fin de vie
Prescrire Octobre 2011 N°336 page 761
- savoir utiliser las antalgiques en fin de vie chez les adultes
Precrire Juillet 2011 N°333 page 517
- Hydrater ou ne pas Hydrater :
Le Medecin du Quebec volume 41 N° 11 Novembre 2006
- Soins palliatifs et accompagnement
Programme de developppement de soins palliatifs 2008-2012( www.sante.gouv.fr)

CasN°2 DR Borot : Homme 28 ans lombalgie aigue tt AINS antalgiques N2 Myorelaxant et arret 10 jours
Rappel ref HAS sur la lombalgie commune
Question : pharmacodynamie de l’ ACUPAN ( Dr Guilhot)

CasN°3 : DR Puechguiral Homme 83 ans RO
Rappels sur les invalidités 1,2,3° categories

CasN°4 Dr Guilhot Femme 64 ans infection urinaire recidivante tt Ciflox 7 j apres ECBU
Question : quelle durée d’ ATB optimale ? 3 jours est preferable

Ref Revue du Praticien tome 19 N° 684/685 page 311 Mars 2005

Cas N°5 Dr Maniette Homme 87 ans Toux chez obese HTA ACFA DID

Ref HAS : traitement de la toux et de l’expectoration dans les bronchites
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/traitement_de_la_toux_et_lexpectoration_dans_les_bronchites.pdf



Cas N°6 Dr Matos Homme 61 ans anxieuse avec ATCD depressif

Rappel echelle HAD et HAMILTON

Ref :HAS 2007 affections psychiatriques de longue durée , troubles anxieux graves :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_medecin_troubles_anxieux.pdf

CasN°7 Dr Quilichini Femme 33 ans aptidude la plongée avec DID

Rappel : lettre conseil à faire remplir par endocrinologue :
http://medical.ffessm.fr/wp-content/uploads/RI_medical_annexe3_2_1c2.pdf

Question : recommandations sport et diabete insulinodepandant

Ref http://www.alfediam.org/membres/recommandations/alfediam-sportdiabete.asp


2° temps : Questions en attente :

Traitement des crampes :
Hydratation et Etirements Pas de quinine ni de magnesium
Ref Forum Med Suisse 200 ;10(18) :321-324
J Clin Pharmacol 1998 Dec ;38(12) :1151-4


Fin de Reunion 22h30

reunion du 24/10/2011

24 oct 2011

Groupe de pairs ref 07250POU001
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Présents :
Puechguiral, Borot, Maniette, Matos, Guilhot, Perrard, Kapsa
Trodi et Bruno ( internes )


I - Dr PERRARD :
femme 60 ans, diabétique HTA, infection urianire non fébrile
Pas de recto HAS identifiée ( annulée en 2011),
consensus : bandelette puis fosfomycine

II - Dr Guilhot :
homme 32 ans, crampes MI chez un sportif
Dg et CAT : crampes simples, rehydratation
discussion : CAT dot une crampe => question pour la prochaine séance

III - Fouad TRODI
homme 37 ans, rhino simple et lombalgie aiguë
= rappel CAT dvt rhino simple, dvt lombalgie aigue
discussion : utilité des myorelaxants

IV - Delphine BRUNO
femme 56 ans, diabète HTA, renouvellement
HAS Guide ALD
discussion : indication de l'aspirine dans le ttt du diabète hta (guide has 2007, fiche de transparence, CAPI )

V - Dr MATOS
garçon 14 ans douleurs dorsales, activité sportive "débordante"
Dg : contractures musculaires simples, surentrainement
discussion sur le phénomène de l'addiction comportementale

VI - Dr MANIETTE
femme 50 ans, cancer colon multimetastasé, sd anxieux
ref : cancer colon : thesaurus de cancérologie digestive, mise au point sur les marqueurs seriques
discussion sur les traitements anxiolytiques et hypnotiques

VII - Dr BOROT
fillette 4ans, eruption sur les MI, Dg mycose
discussion sur les ttt des mycoses cutanées

Viii - Dr PUECHGUIRAL
femme 28 ans , éruption - Dg = psoriasis
discussion : mise au point sur le psoriasis, revue et ttt

questions diverses :
formulaires pour les crèches et nourrices agréées sur les CAT devant la fièvre : quelle réponse ?

COMPTE RENDU DU GROUPE DE PAIRS DU POUZIN
REUNION DU 28 FEVRIER 2011-03-01

PRESENTS : Dr AVIAS Claude, Dr MANIETTE Marie Céline, Dr KAPSA Michel, Dr PERRARD Jean-Luc, Dr PUECHGUIRAL Mathieu, Dr QUILICHINI Jean-Claude

EXCUSES : Dr CHALVET Laurent, Dr DOUX Christian

Modérateur : Dr PERRARD
Secrétaire : Dr MANIETTE

Cas N°1 : Dr QUILICHINI
Enfant 12 ans 27kg, toux fébrile fièvre courbatures, examen clinique normal, contexte épidémique, Dgn : grippe.
Ttt symptomatique paracétamol ibuprofène Toplexil.
Références : cf. précédent groupe de pairs
Données actuelles de la science :
- Severe pandemic 2009 H1N1 influenza disease due to pathogenic immune complexes (Nature Medicine 17, 195-199 (2011)): pourquoi H1N1 donne des cas sévères chez les adultes en pleine santé? Les atteintes pulmonaires sont en fait une maladie des complexes immuns. On a détecté un titre élevé d’anticorps de faible avidité (spécificité ?) pour l’antigène H1-2009, et des complexes immuns pulmonaires de faible avidité contre la même protéine, dans les cas des individus sévèrement atteints. Ces Ac peu spécifiques se retrouvent moins chez les personnes âgées, qui ont déjà eu un contact lors de l’épidémie de 1957, et ont donc des Ac de forte avidité.
- Lessons from H1N1 : How partial immunity can kill you (december 20.2010 by generic) trois questions se posent: Est ce que les études concernant le vaccine de la grippe vérifient que les anticorps produits par le vaccin sont effectivement fortement avides ? Est-ce que les anticorps de faible avidité trouvés chez les adultes ayant fait une infection sévère à H1N1 étaient dus au vaccin ou à une exposition antérieure à la grippe ? Est-il sensé de vacciner en masse une population entière en la rendant vulnérable si un virus similaire réapparait et que les anticorps circulant sont de faible avidité ?
- De la médecine générale, seulement de la médecine générale… reprend la revue Nature, Inside vaccines (réf N°1) les cas des patients les plus sévères avaient de hautes concentrations de marqueurs de la maladie des complexes immuns : le système immunitaire s’attaque aux complexes immuns (Ac/Ag) dus à la maladie initiale. Dans le cas de H1N1 cette
maladie des complexes immuns a conduit aux formes respiratoires les plus sévères, voire à la mort lorsque les cas sévères non H1N1 ne présentaient pas ces marqueurs.
Prescrire Mars 2011 pages 205-208: Par ailleurs en ce qui concerne la vaccination de masse chez les personnes âgées, quelques essais prouvent qu’il y a moins de grippes mais pas moins de complications.
En institution il y a un bénéfice à vacciner
Mais ce que l’on fait en France pour le moment, on n’a pas de preuve que ça fait diminuer la morbidité.

CAS N°2 : Dr PUECHGUIRAL
Enfant 6 mois T° 38 depuis la veille au soir. Pas de point d’appel clinique. Sortie sous doliprane + consigne de reconsulter à 48-72 heures si la fièvre persiste.
Données de la science :
Société Française de Pédiatrie : fièvre du jeune enfant (2004)
- aucune étude n’a montré une efficacité supérieure dans l’alternance paracétamol- ibuprofène, donc priorité au paracétamol en monothérapie
- L’hyperthermie maligne, les convulsions fébriles sont en rapport avec une prédisposition génétique, donc le traitement de la fièvre vise à lutter contre l’inconfort de l’enfant, et pas à prévenir des convulsions.
- L’aspirine doit être évitée dans les viroses à cause du sd de Reyes
- Il est recommandé de ne pas utiliser l’ibuprofène dans les cas de varicelle (surinfections bactériennes graves)
AFSSAPS janvier 2005 : informations sur les traitements de la fièvre chez l’enfant
- les médicaments que l’on peut utiliser sont le paracétamol, l’ibuprofène et le kétoprofène, l’aspirine
- chez l’enfant de moins de 3 mois, seuls paracétamol et aspirine peuvent être utilisés

CAS N°3 Dr KAPSA
Homme 36 ans diarrhée vomissements fièvre
Abdomen sensible
Dgn : GEA épidémique
Surveillance, arrêt 3 jours, tiorfan, motilium
Recommandations : HAS « référentiel sur les arrêts de travail » -dec 2009
- la durée d’un arrêt de travail préconisée par la CNAMTS en cas de gastro entérite virale ne semble pas teir compte de la contagiosité résiduelle après la phase aiguë
- il semblerait utile de prévoir un isolement, au moins partiel, durant la phase aiguë et jusqu’à 48 heures après la disparition des symptômes, soit de 5 à 6 jours
Recommandations relatives aux conduites à tenir devant des GEA en établissement d’hébergement pour personnes âgées (haut conseil de la santé publique-29/01/2010)
- déclaration obligatoire à la cellule de veille sanitaire si au moins 5 cas de GEA infectieuses dans une période de quatre jours chez les résidents ou les membres du personnel
- traitement : correction des pertes hydro électrolytiques avec utilisation possible du SRO. Cola pas adapté car pauvre en sodium et en potassium. Le SRO est administré chez l’adulte sur une base de 1 à 2 litres le premier jour, en alternance avec de l’eau selon l’importance de la diarrhée. Leur utilisation doit être adaptée à l’évolution de la diarrhée afin de prévenir le risque d’hypernatrémie iatrogène. (là pour moi c’est pas limpide)
- la perf sous cut peut être une alternative à la voie orale : max 1l par nuit, 1.5l par 24 heures
- perf IV en cas de s de gravité, nausées, vomissements, déshydratation sévère (définie par une quantité à perfuser de plus de 1.5l par 24 heures)
- PEC des vomissements : ttt de première intention : métopimazine (vogalène°). Métoclopramide à utiliser avec prudence chez les personnes âgées
- PEC diététique : maintenir les apports protéino-énergétiques pour éviter la dénutrition, et à la phase aiguë régime sans résidu et sans lactose
- L’utilisation des anti-diarrhéiques est de principe déconseillée, éventuellement les antisécrétoires, mais pas les ralentisseurs de transit ; les antispasmodiques peut soulager les symptômes.
- L’intérêt de la diosmectite a été démontré dans les GEA infantiles, diminution des douleurs et du nombre de selles mais pas chez les personnes âgées.
- Traitement antibiotique et antiinfectieux : la grande majorité des GEA est d’origine virale, donc les indications de l’antibiothérapie doivent rester rares. L’intérêt des antiseptiques intestinaux n’a pas été démontré. AT QUE SI une infeciton bactérienne est suspectée et uniquement en cas de syndrome dysentérique, de signes de gravité, de fièvre élevée ou d’évolution supérieure à 3 ours, et FAIRE UNE COPROCULTURE + RECHERCHE DE TOXINES DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE. L’atb doit être débuté avant les résultats de la copro. Les Quinolones PO constituent le ttt e choix, efficaces sur salmonelles, shigelles, campylobacter jejunii. AZYTROMYCINE en cas de CI aux quilonoles. Lévofloxacine 50mg 1*/j ofloxacine 200mg 2*/j cirpofloxacine 500mg 2*/j pendant 3 à 5 jours selon les symptômes. azythro (hors AMM) soit 500mg/j pendant 3 jours soit 500 à J1 puis 250 pendant 4 jours
- Diarrhée à clostridium difficile : ttt de première intention (de la toxine ; pas de ttt des porteurs sains) : METRONIDAZOLE 500*3/J Pendant 10 à 14 jours.
- Diarrhée aiguë du voyageur : due en majorité à des infections ou toxi infections bactériennes, surtout escherichia coli. Ne se traitent que lorsqu’elles persistent au retour (sauf si tu voyages un an évidemment) et ce ttt n’est indiqué que dans les formes moyennes ou sévères, fébriles avec ou sans selles glairo sanglantes. Ttt par fluoroquinolones ou azythro si CI aux FQ.
- Ttts parasitaires : le parasite le plus fréquemment retrouvé est Giardia Intestinalis. Ttt de ref métronidazole 250mg 3*/jour pendant 5 jours
Prescrire 1991 tome 11 N° 110 « infections hospitalières à clostridium difficile »
- Fréquemment d’origine nosocomiale
- Diminution significative en cas d’utilisation de gants
CAS N°4 : Dr AVIAS
Enfant de 13 ans GEA. Recommandations déjà identifiées
A noter que la durée de rémanence du virus dans les selles avec une charge virale suffisante pour être contagieuse, est de 10 jours après la guérison clinique pour le rota virus et l’adénovirus.

CAS N°5 : Dr PERRARD
Femme de 52 ans renouvellement de ttt , qui ne voulait en fait pas reprendre son ttt. ATCD en 2005 d’une thrombose d’une branche de l’artère centrale de la rétine. Depuis ce temps là elle est sous aspirine. Elle signale souvent des règles abondantes, et des saignements gingivaux.
Recommandations HAS mars 2008 : prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un AIT, recommandations pour la pratique clinique. (Réduction du risque de l’évènements vasculaire de 13%)
Autres données actuelles de la science :
- http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-OPHTALMOLOGIE; OCCLUSIONS ARTERIELLES RETINIENNES Pr A Mathis 2005
- http://www.univ-st-etienne.fr/saintoph/finit/ophtalm8/oacr.htm:OCCLUSION DE L’ARTERE CENTRALE DE LA RETINE OU DE SES BRANCHES Pr Philippe Gain, Dr Gilles Thuret.
Problème soulevé par le médecin : je cite : « toujours l’éternelle question qui nous est posée lors de notre prise de décision. On se base sur un risque qui s’applique à une population donnée, calculé sur un échantillon et on doit extrapoler ce risque, essayer d’en tirer un bénéfice pour notre patient dans notre relation duelle. »

COMPTE RENDU DU GROUPE DE PAIRS DU POUZIN DU 17 JANVIER 2011

Présents: Jean-Luc PERRARD, Michel KAPSA, Mathieu PUECHGUIRAL, Jean-Claude
QUILICHINI, Marie-Céline MANIETTE

Excusés: Claude AVIAS, Christian DOUX

Modérateur: Jean-Claude QUILICHINI
Secrétaire: Marie-céline MANIETTE


CAS N°1: JL Perrard
femme de 38 ans 72kg vient pour syndrome grippal; Fumeuse occasionnelle. État subfébrile, rhume
+/- douleur abdominale. Pas de fièvre, gorge légèrement érythémateuse
Diagnostic retenu: rhume
recommandations AFSSAPS: antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans lesinfections respiratoires hautes. Octobre 2005
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/e7545c16eaf2690369c724cf863f
9c65.pdf
points soulevés:
– pas d'intérêt des AINS dans les affections ORL de l'enfant
– les vasoconstricteurs locaux ont un effet en terme de confort, et sont CI chez les enfants de
moins de 12 ans

CAS N°2: M Kapsa
femme de 34 ans, 52kg, douleurs abdominales depuis 2 mois
ATCD personnels: problèmes professionnels, instabilité sentimentale
douleurs abdo chroniques depuis 2 mois, prédominance de diarrhée, ex clinique normal.
Hypothèse diagnostique: syndrome de l'intestin irritable (ou colopathie fonctionnelle)
=> essai antispasmodiques et prescription d'une échographie abdominale qui revient négative
qq conseils d'hygiène de vie
pas de recommandations identifiées HAS ou AFSSAPS
autres données de la science: « douleurs abdominales chroniques et intestin irritable- hôpitaux
universitaires de Genève
http://premier-recours.hug-gen.ch
dans ce document, on peut retenir notamment:
– qu'on appelle douleur abdo chronique une douleur qui dure depuis plus de 3 mois
– penser aux effets indésirables de médicaments
– les examens complémentaires doivent être ciblés
– pour ce qui est du sd de l'intestin irritable, on retiendra les critères de ROME III: les critères
doivent être remplis pour les 3 derniers mois et les premiers symptomes doivent remonter à au
moins 6 mois. Douleur/inconfort abdominal au moins 3 jours par mois durant les 3 derniers
mois, associé à au moins deux des symptômes suivants:
– amélioration à la défécation
– début des symptômes associé à un changement de la fréquence du transit
– début des symptômes associé à un changement de l'apparence des selles
– lien fort entre une somatisation et un grand nombre d'examens pratiqués donc attention à ne pas
multiplier les examens inutiles
– en ce qui concerne la prise en charge du sd de l'intestin irritable:
– comportement alimentaire : diminution des hydrates de carbones et du
lactose si associés à diarrhées
– fibres alim ou laxatifs type mucilages si constipation
– spasmolytiques
– antidépresseurs (mais globalement ttt médicament d'importance modérée)
– et soutien psychothérapeutique (sd de l'intestin irritable lié à plus de comorbidités
psychiatriques)
– importance de ne pas considérer ce syndrome comme un dgn d'exclusion, ce
qui risquerait de multiplier les ex complémentaires

CAS N°3: M Puechguiral
enfant de 18 mois 11kg diarrhée vomissements depuis 24 heures pas de s de deshydratation
pas de perte de poids
GEA aigue => sortie sous SRO et tiorfan
pas de recommandations HAS ou AFSSAPS
cours de la faculté de médecine de Lille : diarrhée aiguë et deshydratation chez le nourrisson,
nov 2004
discussion sur:
– l'aspect inadapté des sodas pour la réhydratation, et la valeur du SRO
– si un enfant refuse le SRO et ne vomit pas, c'est qu'il n'a pas soif, un enfant qui a soif boit
– si vomissements donner la solution bien fraîche
– un nourrisson peut boire jusqu'à 300ml/kg/j
– la persistance des selles liquides est normale.
– Peut être accompagné de la prise de tiorfan qui complète l'efficacité du SRO (à voir sur recos)
– litige sur l'intérêt de la suspension du lait pendant 24 heures
=> question pour JL Perrard: intérêt d'arrêter le lait en cas de vomissements / diarrhées

CAS N°4 JC Quilichini
femme 42 ans 71kg barre frontale fièvre douleur à la palpation des sinus frontaux jetage purulent
post catharre tubaire + ronflements bronchiques, évoluant depuis une semaine
hypothèse dgn: sinusobronchite aiguë
augmentin 8 jours solupred 3 jours et AT 3 jours
recommandations AFSSAPS: antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les
infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant, oct 2005
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/e7545c16eaf2690369c724cf863f
9c65.pdf
selon ces recos les antibios recommandés sont
– amoxi-clav 7 à 10 jours
– cefuroxim, cefpodoxim et cefotiam (le moins cher) 5 jours
– pristinamycine si allergie aux pénicillines mais bien plus cher
autres données actuelles de la science:
– PRESCRIRE : rhinosinusites aiguës de l'adulte: le plus souvent, pas d'antibiothérapie d'emblée
– « au bout d'une à deux semaines, 60 à 80% des patients sont guéris ou en meilleur état
sans antibiothérapie
– antibiothérapie de 5 jours aussi efficace que de 10 jours
– l'amoxicilline est l'antibio à choisir en premier
– PRESCRIRE : Télithromycine: troubles visuels, crises de myasthénie...
par paralysie réversible du corps ciliaire
en plus de tous les autres ES de la télithromycine A PROSCRIRE!!!!
atteintes hépatiques graves

Réunion du 20 décembre 2010

Réunion du 20 décembre 2010
Groupe de pairs du clos du verger
blog http://epidaure 2607.blogspot.com
identifiant 07250POU001
modérateur Dr Perrard
secrétaire Dr Kapsa

Début séance 20h45

I - Exposés :
1 - Dr Perrard :
Homme 70 ans - acte HTA et Alzheimer - vient pour renouvellement
discussion : indications des anticholinesterases dans le traitement de la maladie
d'Alzheimer
réf. : HAS "prise en charge de la mal d'Alzheimer" 09/2009
HAS service des bonnes pratiques professionnelles 03/2008
Revue Prescrire " interactions médicamenteuses des anticholinesterases "
02/2006 tome 26 n°269 ET 12/2010 tome 30 n°326
Questionnement du groupe : Savoir arrêter les traitements chez la personne âgée

2 - Dr Kapsa :
Femme 54 ans - épisode bronchitique
atcd : découverte récente diabete type 2 et HTA
ref : HAS "diabete type 2 "
HAS " prise en charge HTA "
Interrogation : contexte socio-économique très défavorable et observance du traitement

3 - Dr Puechguiral :
homme 42 ans - rhino simple -
atcd algodystrophie
discussion : rappels sur le sd algodystrophique
réf afssaps 2004 : calcitonines
réf
question : délai à retenir apres l'accident initial pour pouvoir envisager un
diagnostic d' algodystrophie

4 - Dr Quilichini :
homme 74 ans renouvellement
atcd diabète type 1 depuis l'âge de 29 ans
discussion recos concernant la vaccination antipneumococcique
ref revue Prescrire 12/1999 tome 19 n°201
revue Prescrire 01/2009 tome 29 n°303
monographie du pneumo 23 du 18 juillet 2008
HAS commission de transparence 12/2007 pneumo 23

II - Réponses aux questions de la réunion précédente :
- ne pas associer vaccin hexavalent et vaccin meningococcique
- bronchiolite du NRS : sur 100 bronchiolites ( revue "Exercer" 11/2003 n°67 )
20 sont vues en milieu hospitalier, dont 14 amenées par les parents
3 à 5 d'entre elles sont hospitalisées
- Acc du travail survenant à la veille d'un départ en retraite - régime général - question posée au médecin Conseil de la CPAM : les indemnités de l'AT se cumulent avec les droits à la
retraite.
fin de la séance 22h45

Réunion du 15/11/2010

COMPTE RENDU DU GROUPE DE PAIRS DU CLOS DU VERGER
Identifiant : 07250POU001
Réunion du 15/11/2010






Présents : Docteurs AVIAS Claude, PERARD Jean-Luc, QUILICHINI Jean-Claude,
KAPSA Michel, DOUX Christian, PUECHGUIRAL Matthieu

Absents : Docteurs MANIETTE Marie Céline, CHALVET Laurent




CAS NUMERO 1 Docteur QUILICHINI Jean-Claude

Femme 84 ans : otite externe
Discussion : recommandation AFSSAPS sur antibiothérapie locale en ORL



CAS NUMERO 2 Docteur KAPSA Michel

Homme 42 ans contusion genou accident du travail
Discussion : problème posé à résoudre à la réunion suivante : prolongation de l’arrêt de travail et passage en retraite.



CAS NUMERO 3 Docteur PERRARD Jean-Luc

Femme 37 ans récidive douleur canalaire après chirurgie canal carpien.
Discussion : étude ANAES évaluation technique ciel ouvert endoscopie



CAS NUMERO 4 Docteur AVIAS Claude

Homme 58 ans, toux sous IEC
Discussion : recommandation HAS = traitement de l’hypertension artérielle essentiel non compliqué. Communiqué du 3/10/2008 discussion diagnostic d’une toux chronique isolée référence Professeur VINCENT Hôpital Louis Pradel LYON.











Question précédente : prise en charge énurésie primaire chez l’enfant

Etude de la littérature concernant onde de choc en rhumatologique
Conclusion : efficacité toute relative sauf parfois épaule.


Prochaine réunion : 20/12/2010

CR de la Reunion du 18/10/2010

Groupe de pairs du Pouzin 07250POU001 :

CR de la Reunion du 18/10/2010
Modérateur:Dr AVIAS
Secretaire: Dr QUILICHINI

présents :
DR AVIAS
DR BERTHEZENE
DR KAPSA
DR MANIETTE
DR PERRARD
DR PUECHGIRAL
DR QUILICHINI

absents excusés :
DR CHALVET




début de la séance à 20 h 30

Premier temps: Exposé des consultations:

cas n°1 Dr Puechguiral
Homme 17 ans Talalgie suite sport
avec examen en faveur d’une aponevrosite plantaire
tt semelles viscoelastique et kiné +/- infiltration à J15
ref : - http://chirurgiedusport.com/Rubrique-PATHOLOGIE-Categorie-CHEVILLE-SousCategorie-TENDON-Article-APONEVROSITE_PLANTAIRE_-action-article-subaction-summary-article-30-nav-3-subnav-6-souscat-12.html
- http://www.chambon.ac-versailles.fr/science/sante/locom/talon.htm
Question ( Dr Puechguiral ) : validation des ondes de choc et du traitement par infiltration ?

cas n°2 : Dr Kapsa
Femme 30 ans venant pour certificat d’aptitude professionnelle dans la fonction publique territoriale
Rappel des conditions d’agrement par la DDASS
Rappel que l’aptitude est pour la fonction et non pour un poste donné , cette derniere etant à l’appreciation du medecin du travail
Ref : - http://www.ast67.org/PDF/fonction_publique.pdf
- http://www.amara.asso.fr/Conseils/MedAgree.htm

cas n°3 :Dr Perrard
Enfant 13 ans vu pour douleurs abdominales d’allure psychogenes
Decision d’attente avant suivi psychologique
Ref :- http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem4/module11/urgence/195_poly_doul_abdom_lombo_enfant.pdf



cas n°4 :Dr Quilichini
Homme 86 ans lombodorsalgies mecaniques
Decison : Paracetamol suivant HAS
Refus Vaxigrip , discussion sur la revue de la Cochrane Collaboration
qui ne donne pas de conclusions en l’absence d’etudes de qualité
Ref : - http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem4/module11/urgence/195_poly_doul_abdom_lombo_enfant.pdf
- http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab004876.html

Question( DR Perrard) : Indications du Meningitec / sur quelles bases : incidence , coûts..

cas n°5 :Dr Avias
Femme 30 ans menorragies depuis 10 jours DDR 06/09
Decision : Echo et BetaHcg : positive à 90
Rappel des recos en matiere de fausse couche precoce ( OMS)
Du risque augmenté en fonctions des conditions de travail et du conseil genetique en cas de fausses coucches iteratives
Ref : - http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/pediatrie/conseil_genetique.htm
- http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/677-HoraireTravailGrossesse.pdf
- http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/miscarriage/emcom/en/





2° temps: pas de réponse aux questions restées en attente lors de la réunion précédente

Fin de la reunion 22H45

reunion du 17/05/2010

GROUPE DE PAIRS DU POUZIN le 17/05/2010
4ème consultation du 10/5/2010
Secretaire Dr Barbier Moderateur Dr Quilichini
Presents: Dr Matthieu Puechguiral
Dr Susan Barbier
Dr. Jean Claude Quilichini
Dr. Marie Céline Maniette
Dr. Jean Luc Perrard
Dr. Veronique Benedetti
Dr. Michel Kapsa

Presentations des cas cliniques ;

1. Dr.Puechguiral
Fille de 7 mois et demi, poids de 7.5 kilos. Venue pour rhino simplex.
Conduite à tenir- DRP et couchage en proclive, application de ref AFFSAPS
Contexte particulier ; Enfant avec fente palatine
Discussion sur types differents de fente palatine de degré de
severité
Questions ; Sur etiologie , facteurs environmentaux versus genetique ?

2. Dr. Quilichini
Femme de 58 an venue pour vertiges et instabilité déclenchée par rotation de la tete
Bilan de vertiges en 2003 chez L’ORL (Canal-Lithiase et hyporeflexie droite)
Ex : Nystagmous horizontale dans le regard laterale, deviation vers la droite à
l’épreuve des index ?
Diagnostique ; Vertiges peripheriques
Questions : Bilan ORL systemique ?
On parle du Syndrome Lyndsey Hemmingway (micro-embolie de l’artere
Vesibulaire anterieure donnant une areflexie vestibulaire)
Discussion sur efficacité de kiné vestibulaire

3. Dr. Maniette
Femme, 54 ans , 76 kilos. Vommissments puis diarrhées (pas sang ni glaires)
3 jours Notion de fièvre mais pas confirmée, grosses douleurs abdominales
ATCD : Gastrite, colo normale en 1999
Ex : Pas de déshydratation, Sensible à la palpation épigastrique et flanc gauche
Diagnostique ; GEA simple (doute sur diverticulite sigmoidienne)
Conduite à tenir ; Conseils dietetiques, repos, surv fièvre, bio et echo si persitance
Questions : Incidence d’une diverticulite aigue ?
Importance de l’imagerie dans le diagnostique d’une diverticulite (par
rapport à une echographie.

4 Dr. Perrard
Femme 68 ans . Douleur hypochondre droit et epigastriques, le matin quand allongée
depuis 8 jours.
Presence de FdR (cardiaque) ; Obesité, HTA, diabète et sedentarité
Ex : Abdo souple
Diagnostique : Hypothetique : Reflux majoré par position allongée
Question : Financement de mon stage à Lyon !, idées conspiratoires
Discussion sur recommendations de bonnes pratique-Les anti-secretoires gastriques
chez l’adulte

5. Dr. Kapsa
Homme, 62 ans , venu pour rhinite saisonnière.
Allergie aux pollens connue
Ex : Rhinite plus facteur infectieux
Diagnostique : Rhinite saisonnnière +sinusite purulente
TTT : Anti-histaminiques et ttt sinusite (antibiotherapie et cortisone)
Questions : Interet d’une désensibisation ?

6. Dr. Benedetti
Homme 58ans RO TTT pour une HTA (avec HVG sur ECG annuel sans signes de
surcharge)
Ex : TA : Systolique 14, diastolique 8 donc bien
TTT de 1ère intention ; Hydrochlorthiazides efficace (Selon recommendations, HAS)
Reconduction du ttt
Questions ; Indications de la micro-albuminurie chez l’hypertendu non diabète ?